Žltačka - príznak, že pečeň nefunguje správne. Kredit: Patient

Pečeň (latinsky hepar, česky játra) okrem toho, že produkuje žlč, potrebnú pre trávenie, má v organizme dôležité metabolické funkcie. Okrem toho, že spracúva živiny, vstrebané z tráviaceho traktu, zneškodňuje toxické substancie a syntetizuje pre život nevyhnutné látky. Niektorých je potrebných dosť, ale telo bez nich vydrží aj niekoľko týždňov (napríklad albumín), iných stačí málo, ale za niekoľko dní sa ich nedostatok výrazne prejaví (napríklad koagulačné faktory, bez ktorých hrozí nezastaviteľné krvácanie). Z toxínov je nebezpečný napríklad amoniak, ktorý, ak sa hromadí, má za následok závažné poškodenie mozgu, spojené nakoniec s bezvedomím a podieľa sa aj na vzniku o opuchu mozgu, ktorý je príčinou smrti mnohých pacientov so zlyhaním pečene.

Zelená muchotrávka: keď je dobrý rok, na Slovensku spôsobí aj desiatky zlyhaní pečene. Foto: Archenzo. Wikipedia, CC BY-SA 3.0

Pečeň je väčšinou schopná regenerácie, ak pacient prežije kritické obdobie jej zlyhania (to samozrejme záleží od príčiny jej zlyhania a závažnosti poškodenia). Liečba je preto zameraná dvoma smermi: na elimináciu príčiny poškodenia a na náhradu jej funkcie. Čo sa týka eliminácie noxy, v značnej miere ide o čas - čím skôr pôsobenie skončí, tým je nádej na regeneráciu väčšia. Mnohé kritické produkty pečene boli identifikované a možno ich pacientovi podať - ako napríklad zmienené koagulačné faktory (bielkoviny, zúčastňujúce sa mechanizmu tvorby krvnej zrazeniny pri poranení). Čo sa týka toxínov, jednak nie sú všetky známe a mnohé tie, o ktorých vieme, nedajú sa dobre z tela odstrániť. Prístrojové postupy, podobné hemodialýze pri zlyhaní obličiek, sú nedostatočne účinné - zjavne sme na niečo dôležité stále neprišli. (Oficiálne sa to píše tak, že sú ešte v predklinickej, či klinickej fáze testovania.)

Dôležitou zložkou liečby najťažších pacientov preto ostáva podpora životných funkcii, v krajnom prípade aj umelá pľúcna ventilácia. Pri týchto postupoch však pacienti dostávajú aj množstvo medikamentov, z ktorých niektoré ďalej zaťažujú zlyhávajúcu pečeň. Poslednou možnosťou je neodkladná transplantácia pečene, čo je však dosť zložitý chirurgický výkon a je potrebná darcovská pečeň, ktorých nikdy nie je dosť, takže len menšina pacientov, odkázaných na takúto liečbu, sa transplantácie dožije.

Acute Liver Failure Study Group, výskumná skupina s účasťou desiatok univerzitných pracovísk v USA, zozbierala výsledky liečby akútneho zlyhania pečene dospelých pacientov v USA medzi rokmi 1998 a 2013. Tieto ukazujú, že  prežívanie pacientov sa pri porovnaní osemročných období 1998-2005 a 2006-2013 zlepšilo. Zloženie skúmanej populácie a príčiny zlyhania sa podstatne nezmenili. Zlepšenie sa nedosiahlo zvýšením podielu pacientov s transplantáciou pečene, takže zjavne ide o zlepšenie postupov v intenzívnej lekárskej starostlivosti o pacientov. Treba ešte pripomenúť, že žiaden medikament na liečbu zlyhávajúcej pečene sa medzičasom neobjavil - a vzhľadom na komplexnosť funkcii tohto orgánu je objav nejakého "zázračného" lieku sotva očakávateľný. Prežívanie bez transplantácie pečene stúplo zo 45,1 % na 56,2 % a prežívanie po transplantácii z 88,3 % na úctyhodných 96,3 %.

Paracetamol sa predáva vo veľkom...

Medzi príčinami zlyhania pečene dominuje liek paracetamol (v USA väčšinou označovaný ako acetaminophen), široko používaný a propagovaný aj u nás ako hlavná zložka takmer zázračných liekov proti bolesti, chrípke a prechladnutiu. Odbúrava sa v pečeni, kde sú zneškodňované aj jeho toxické metabolity. Ak je však metabolická kapacita pečene prekročená z dôvodu jej predchádzajúceho ochorenia, poškodenia alebo v dôsledku predávkovania lieku (pozor na užívanie viacerých rôznych preparátov s tou istou účinnou látkou!), za nepriaznivých okolností sa nahromadí toxický NAPQI (N-acetyl-p-benzoquinonimin). Medzi ostatnými príčinami zlyhania pečene sa uvádzajú poškodenia inými liekmi, infekčné ochorenia - hepatitidy B a C, autoimúnne zápaly, hepatitídy spojené s tehotenstvom, poškodenie z nedokrvenia. Ide o štatistiku, špecifickú pre USA, v iných oblastiach sa príčiny líšia, napríklad v juhovýchodnej Ázii je oveľa častejšou príčinou hepatitída B a C. (Na Slovensku by sa v tejto štatistike našlo ešte niekoľko náhlych zlyhaní pečene, poškodenej nemiernym pitím alkoholu - chronické sem nepatria a zopár otráv zelenou muchotrávkou. Paracetamol, napriek mohutnej reklame, nie je až tak populárny.)

Transplantácia pečene - posledná šanca pri jej zlyhaní. Foto: Oslo University Hospital

Pri otrave paracetamolom je kľúčové včasné podanie antidóda N-acetylcysteínu (čo je zároveň liek na skvapalnenie hlienov a uľahčenie vykašliavania, ktorý možno bez receptu dostať v každej lekárni; dávkovanie a spôsob podanie je samozrejme iný). Mal by sa podať do 8 hodín, ináč je jeho účinok veľmi neistý. Práve jeho včasné podávanie, dokonca aj v prípadoch, kedy nie je otrava paracetamolom zrejmá, patrí medzi faktory, ktorým sa pripisuje zlepšenie výsledkov liečby. Ďalej sa uvádza uváženejšie využívanie umelej pľúcnej ventilácie, vazoaktívnej medikácie a krvných derivátov -  menej niekedy znamená viac (a trápiť zlyhávajúcu pečeň podávaním množstva medikamentov, vrátane populárneho silymarínu, väčšinou s pochybným účinkom je viac prejavom čírej beznádeje, než reálnou pomocou pacientovi, pozn. autora). Liečba je však oveľa zložitejšia - patrí k nej ďalej znižovanie tvorby amoniaku v tráviacom trakte pacienta, prevencia infekcii, udržiavanie normálnej telesnej teploty pacienta (s cieľom zabrániť zrýchleniu metabolizmu), kontrola vnútrolebečného tlaku a iné, špecifické postupy podľa vyvolávajúcej príčiny.

Zlyhanie pečene je veľmi nepríjemné a boľavé ochorenie. Liečba je stále zložitá, dlhá a s neistým výsledkom. Naďalej platí, že vlastnú fungujúcu pečeň si treba chrániť a radšej jej zbytočne neubližovať.

Pôvodný článok (obmedzený prístup): Reuben A et al. Outcomes in adults with acute liver failure between 1998 and 2013: An observational cohort study. Ann Intern Med 2016 Apr 5; [e-pub]. (http://dx.doi.org/10.7326/M15-2211)