Několik přípravků inhibitorů proteinové pumpy často používaných k léčbě gastroezofageální refluxní choroby. (Kredit: OSEL, licence: CC0)

Čím dál tím častěji si ve farmakoterapii zvykáme na situace, že musíme zodpovědně zvažovat přínosy versus rizika a čelit efektu dvousečného meče. Léčba, i když částečně úspěšná, může mít svá negativa. Například použitím inhibitorů TNF-α při revmatoidní artritidě pacienti trpí častějšími infekcemi nebo při použití inhibitorů cyklooxygenázy-2 stoupá riziko nežádoucích kardiovaskulárních příhod.

Podobně po eradikaci bakterie Helicobacter pylori se častěji dostavuje reflux jícnu, Barrettův syndrom a též adenokarcinom jícnu. Přidávají se i autoimunnitní choroby. Naopak infekce helikobakterem představuje velmi dobrou ochranu před salmonelózami a spoustou dalších infekcí nenajdeme mezi infikovanými celiaky a též podstatně méně časté případy mrtvice. Zajímavé je, že se tak děje častěji v pozdějším věku. Přitom infekci HP prokazatelně mají již děti od nejútlejšího věku, ale ta u nich probíhá v naprosté většině bezpříznakově.

Uznávaným standardem v terapii infekce bakterií H. pylori je trojkombinace léčiv (dvě antibiotika a inhibitor protonové pumpy). U lehčích stavů dostačuje jen monoterapie PPI. Jenže se postupně ukazuje, že místo toho, aby nás PPI chránily, mohou tumory žaludku a trávicího traktu způsobovat. Jako by to nestačilo, objevily se obavy, že při podávání PPI vzniká riziko pneumonie, zlomenin kostí a střevních infekcí a možné závažné interakce s klopidogrelem, která by mohla zvýšit riziko kardiovaskulárních příhod.

Parietální buňky obsahující H + /K + ATPázu neboli „protonové pumpy“ umístěné v kanálku parietální buňky řídí transport kyseliny (H + ) do žaludku. Hlavními stimulanty sekrece kyseliny (Hcl) na úrovni parietálních buněk jsou histamin, acetylcholin a gastrin.  Kredit: Holmfridur Helgadottir a Einar S. Bjornsson, Int. J. Mol. Sci. 2019.

Z těchto důvodů by se mělo používání inhibitorů protonové pumpy co nejvíce omezit na nejnutnější případy, v co nejmenší dávce a co nejkratší dobu a tam, kde to lze, nahradit H2 blokátory, antacidy nebo hydrogely, které představují velmi dobrou protekci sliznice trávicího traktu (např. alginát). Velké skryté nebezpečí představuje dlouhodobé podávání PPI protože žaludek bez kyselosti postupně přivodí anémii (chybí železo, hořčík, vitamín B12). Jakmile se již deplece těchto nutrientů projeví, tak již došlo k orgánovým postižením. Ze USA jsou hlášeny případy neuropatie, zhoršení paměti a  demence typu Alzheimerovy choroby.

Ta druhá špatná zpráva se týká rizika infekce COVID-19 a pacientů, kteří užívají léčiva ze skupiny PPI. Na základě mnoha analýz se zdá, že užívání inhibitorů protonové pumpy je spojeno se zvýšeným rizikem nakažení a závažnosti průběhu infekce COVID-19. Přitom z minulosti víme, že inhibitory protonové pumpy jsou rizikovým faktorem pro rotaviry, viry chřipky, noroviry a koronavirové infekce SARS a MERS. Uživatelé PPI negativní na COVID měli vyšší expresi ACE2 ve slinách. Užívání PPI bylo spojeno se zvýšeným rizikem úmrtnosti u pacientů s COVID-19, zejména u Afroameričanů. To platí zejména s ohledem na to, že gastroprotekce (PPI) je standardní podpůrnou léčbou u těžce nemocných (intubovaných) pacientů. Pro vysvětlení tohoto výsledku lze navrhnout několik důvodů. PPI mají nepřímý vliv na rozvoj ARDS spuštěním sekundární infekce. V souladu se zvýšeným rizikem sekundární infekce a následným rozvojem ARDS vykazovali pacienti léčení PPI významně vyšší index úmrtnosti (19,4 % vs. 5,6 % placebo, P = 0,010).

Potenciální přímý mechanismus, který spojuje léčbu PPI s rozvojem sekundární infekce, spočívá v tom, že PPI účinně potlačuje produkci žaludeční kyseliny s výsledkem zvýšené žaludeční mikrobioty a bakteriálního přerůstání v tenkém střevě. Bylo skutečně prokázáno, že mikroaspirace vede k bakteriální kolonizaci plic. PPI uplatňuje své účinky inhibicí protonové pumpy, což vede k potlačení produkce žaludeční kyseliny. Proto potlačení sekrece žaludeční kyseliny může zvýšit přežití SARS-CoV-2 v žaludku a zvýšit schopnost viru napadnout epiteliální buňky trávicího taktu. Tento stav může zvýšit virovou nálož, což má za následek vyšší pravděpodobnost rozvoje cytokinové bouře s následnými závažným průběhem onemocnění.

Po vysazení PPI může být obnovení sekrece kyseliny přehnané. Sekundární hypergastrinémie po terapii PPI je spojena s hypersekrecí kyseliny nebo tzv. fenoménem rebound hypersekrece kyseliny. Kredit: Holmfridur Helgadottir a Einar S. Bjornsson, Int. J. Mol. Sci. 2019.

Pacienti by proto měli být při užívání inhibitorů protonové pumpy opatrnější a používat je pouze na lékařský předpis. Pacienti s anamnézou užívání PPI by měli dbát zvýšené opatrnosti, aby minimalizovali riziko infekce COVID-19. Lékaři by měli být opatrnější při předepisování inhibitorů protonové pumpy pacientům, zejména pacientům s COVID-19, a mohou zvážit podání antagonisty receptoru histaminu-2 (H2 blokátory) nebo antacid místo PPI u příznaků dyspepsie, která není závažná. U jiných indikací kromě dyspepsie by měli lékaři při předepisování PPI zvážit potenciální riziko a přínos u každého pacienta a mohou hledat alternativní léčbu. Lékaři by také měli pečlivě sledovat pacienty s COVID-19, kteří v minulosti užívali PPI, aby zabránili rozvoji závažných následků a úmrtnosti na toto onemocnění. American College of Gastroenterology vydala informační list s doporučeními lékařům i pacientům ohledně inhibitorů protonové pumpy.

Podívejte se, prosím, jestli náhodou užíváte některý z těchto léčiv (generické názvy): Omeprazol, Pantoprazol, Lansoprazol, Rabeprazol, Esomeprazol.

Famotidine. Kredit: Walmart.

Dodatek k famotidinu (H2 blokátor), protože i ten snižuje kyselost žaludku

U několika studií bylo zjištěno, že u pacientů hospitalizovaných s COVID-19 bylo užívání famotidinu spojeno se sníženým rizikem klinického zhoršení vedoucího k intubaci nebo úmrtí. Nižší maximální hodnota feritinu byla pozorována u uživatelů famotidinu, což podporuje hypotézu, že užívání famotidinu může snížit uvolňování cytokinů při infekci SARS-CoV-2. (NCT04370262 ).

Famotidin nebyl dosud u pacientů studován na antivirové účinky a existují jen omezené relevantní předchozí údaje. Necílená počítačová modelovací analýza identifikovala famotidin jako jeden z nejvýše hodnocených léčiv u kterých se předpokládá, že váží 3CL proteázu viru SARS-CoV-2, která vytváří nestrukturní proteiny kritické pro replikaci viru. V 90. letech minulého století bylo prokázáno, že antagonisté receptoru histaminu-2 včetně famotidinu inhibují replikaci viru lidské imunodeficience (HIV) bez ovlivnění životaschopnosti lymfocytů in vitro.

Zdroje:

DOI: 10.14309/ajg.0000000000001311

DOI: 10.2147/JIR.S292303

DOI: 10.1007/s40261-020-00963-x

DOI: 10.4103/1673-5374.282252

DOI: 10.1007/s40261-021-01007-8

DOI: 10.1111/joim.13121