U jedného distribútora v USA sa pred pár rokmi našli zabudnuté krabice liekov, z ktorých niektoré boli vyrobené ešte pred pristátim už nežijúceho Neila Armstronga a dnes 87-ročného Buzza Aldrina na Mesiaci. Pre farmakológov a toxikológov to bola príležitosť, aby si overili, aká je účinnosť vyše 30 rokov expirovaných liekov. Zistili, že 12 zo 14 preparátov bolo stopercentne účinných.

Lieky časom nielen môžu strácať účinnosť, ale zriedkavo v nich môžu vznikať aj toxické metabolity. Napríklad aj obyčajný Acylpyrin či Aspirin (acetylsalicylová kyselina) časom vo vlhku hydrolyzuje na vcelku neškodnú kyselinu octovú. Zdravotníci vedia, že bez ohľadu na dátum expirácie lieky treba pred použitím kontrolovať aj vizuálne, a to hlavne injekčné preparáty. Lieky síce môžu byť znehodnotené aj bez toho, aby sa zmenil ich vzhľad, zmena farby lieku však väčšinou znamená jeho znehodnotenie. Takéto lieky môžu byť nebezpečné nielen po dátume expirácie, ale aj pred ním.

Čo vlastne znamená expirácia lieku? Je to dátum, do ktorého výrobca a štátne orgány (v USA FDA, v EÚ EMA) garantujú jeho účinnosť. V skutočnosti je väčšina liekov aj roky po tomto dátume dostatočne účinná a netoxická (ale existujú výnimky). Výrobcovia však nemajú nijakú motiváciu expiráciu predlžovať nad obvyklé dva až tri roky: príslušné testovanie stojí peniaze a vlastne znižuje tržby, a úrady to akosi netrápi. Napríklad americká FDA zrejme už dlho vedela, že použiteľnosť niektorých liekov možno predĺžiť o dlhé roky.

Americká armáda (a nielen americká) skladuje množstvo liekov, ktoré sa najskôr nikdy nepoužijú a po uplynutí expiračnej doby sa vyhadzujú. USAF - vojenské letectvo USA už v roku 1986 požiadalo FDA o spoluprácu a v roku 2006 prebehlo testovanie 122 liekov, z ktorých niektoré mali predĺženú použiteľnosť až o 4 roky. Nevyhoveli napríklad lidocain, albuterol a adrenalín. Podľa vyjadrenia ministerstva obrany stál program testovania liekov v roku 2016 asi 3 milióny dolárov a ušetril 2,1 miliardy dolárov. Ináč povedané, každý jeden vynaložený dolár ušetril 677 dolárov. Za takúto úsporu by sa prezbrojilo celé české a slovenské stíhacie letectvo (keď už sme pri vojenskom letectve). Civilný sektor, konkrétne AMA (American Medical Association) sa o niečo podobné pokúšal od roku 2000, ale neúspešne.

Mimochodom: Ak sa odhaduje, že štvrtina amerických nákladov na zdravotnícku starostlivosť sa vyplytvá vyhadzovaním použiteľných liekov a materiálu a ďalšia tretina na právne služby a poistenie kvôli žalobám nespokojných pacientov, a ešte asi celkom dosť ide na zisk zdravotných poisťovní, nijako neprekvapuje, že americké zdravotníctvo je síce najdrahšie, ale zďaleka nie najlepšie na svete (to sa týka celkovej úrovne a dostupnosti, nie špičkových pracovísk).

Skúsení zdravotníci vedia, že dátum expirácie lieku neznamená, že liek bol včera účinný a zajtra už nebude. Chemici by to vysvetlili lepšie, ale celú záležitosť majú pod palcom skôr úradníci a právnici. Dá sa povedať, že tí, čo používajú obyčajný "sedliacky rozum", berú toto číslo ako približné a nerozpakujú sa užiť liek aj týždne či mesiace po expirácii. To ale neplatí pre úradníkov, kontrolujúcich dodržiavanie normy ISO: zdravotníkovi, ktorému sa nájde na ambulancii liek čo len deň po expirácii, hrozí postih. Podobne, ak poradí pacientovi, aby si z číselka na obale nerobil ťažkú hlavu a pokojne ho použil aj mesiac po dátume expirácie (čo je ešte určite v poriadku, ak liek nebol skladovaný v lete na slnku).

Úradný šimel tu dospel do dokonalosti, kedy je schopný aj zabíjať. Napríklad zmienený (pomerne háklivý) adrenalín je účinnou látkou život zachraňujúceho lieku EpiPen, injekcie pre laickú prvú pomoc pri ťažkej alergickej reakcii a anafylaktickom šoku. (Tiež je to liek, ktorého 99% výroby sa musí vyhodiť, pretože pacienti ho majú pri sebe pre prípad, ktorý nastáva len zriedkavo). Stalo sa nedávno, že výroba a distribúcia nejako neodhadli potrebu a EpiPen chýbal v lekárňach. Bola to "katastrofa" a "životy pacientov boli ohrozené". Skutočne? V máji tohto roku bola publikovaná štúdia, podľa ktorej mali expirované EpiPeny zachovaný najmenej 80%, väčšinou však 90% obsah účinnej látky. V praxi je to zanedbateľný rozdiel - ak chceme byť ultrakorektní, povieme to tak, že expirovaný EpiPen je podstatne lepšou možnosťou, ako nijaký. Nie som si však istý, ako by dopadol lekár, ktorý by pacientovi poradil, že ho ešte môže použiť a vďačný pacient by ho udal.

Až vás policajti budú pokutovať za expirovanú autolekárničku, spomeňte si na miliardy, ktoré takéto sekírovanie stojí Ameriku. A pokojne ju použite aj expirovanú - ak sa bude dať: s vedomím, že skoro určite pôjde o pár rokov nepoužitá do koša, výrobcovia tam dávajú napríklad sotva použiteľné nožničky. A doplnenie obsahu o expirované obväzy - bohvie prečo - je drahšie ako nová lekárnička. Obväzy v čistom neporušenom obale však ostávajú možno nie sterilné, ale úplne čisté aj celé roky po expirácii - naproti tomu rana po autonehode je sterilná len výnimočne (napríklad ťažká popálenina - a tú len skúste chladiť čistou vodou, ak ju máte, ostatné nechajte na záchranárov).

Americké úrady sa predsa len tu a tam rozkolísali k nejakej akcii, ak došlo k hrozivej situácii v súvislosti s nedostatkom životne dôležitých liekov a administratívne predĺžili ich použiteľnosť. K univerzálnemu riešeniu sa však stavajú odmietavo. Jedným z argumentov je predpokladané zníženie výroby a tým aj zvýšenie ceny niektorých preparátov (čo sa však v skutočnosti týka len malého segmentu trhu, hlavne liekov, uchovávaných pre zriedkavý prípad potreby). Zdá sa, že niečie obchodné záujmy víťazia - a nielen za oceánom, ale globálne. (Ešteže niektoré expirované lieky a materiál sa dostávajú do krajín, ktorým bieda nedovolí, aby boli prieberčivé, a tak sú nakoniec využité)

Peniaze odtekajú pri plytvaní liekmi aj inými kanálmi. Je zvykom, že naši pacienti s chronickými chorobami si dávajú predpisovať lieky aj do zásoby - takáto prax je dnes do určitej miery obmedzená, ale za čias, keď bolo všetko zdarma, po nebohých zostávali niekoľkomesačné zásoby liekov. Občas ich pozostalí prinášali do nemocnice, kde sa niektoré ešte použili (pokiaľ boli balené hygienicky, v blistroch), ale dnes už administratíva vlastne znemožňuje takto vrátené lieky použiť. Dosť nákladné sú aj nespotrebované zvyšky z balení veľmi drahých a zriedka používaných liekov, ktoré spravidla ostávajú na oddeleniach. V slovenských médiach bola pretriasaná aféra z istého onkologického ústavu, kde zamestnanci racionálne využívali cytostatiká z rôznych balení - proste nevyhadzovali zvyšky, ale poskladali z nich dávky pre ďalších pacientov. Nikto síce nebol poškodený ani ukrátený, ale ušetrené balenia boli použité jediným možným spôsobom - na čiernom trhu (legálne sa nedajú použiť). V odpade spravidla končia aj nespotrebované balenia drahých antimikrobiálnych liekov a inej zriedkavo používanej medikácie - nikto sa neunúva kumulovať zvyškové množstvá do kompletnej liečebnej dávky; pritom jedna tabletka môže stáť aj toľko, ako bežná denná medikácia na celom oddelení. Na Slovensku to tak vždy nie je, ale v USA sa spravidla vyhadzujú použiteľné lieky a pomôcky po zosnulých obyvateľoch opatrovateľských ústavov.

Najmenej viditeľné sú lieky, ktoré expirujú ešte v skladoch z dôvodu zle odhadnutej spotreby. Nemusia to byť len sezónne používané lieky, niekedy je dôvodom nástup novej alternatívy liečby, ktorá zníži spotrebu predtým obvyklej medikácie. Vyrobené lieky by sa po kontrole a predĺžení expirácie síce spotrebovali, ale jednoduchšie je ich proste odpísať a stratu si vynahradiť v cene nového, drahšieho medikamentu.

Pokiaľ sa dá zistiť, na Slovensku neexistuje nijaká iniciatíva, smerujúca k predlžovaniu expirácie liekov. Dá sa to vysvetliť tak, že sme príliš malá krajina, aby to bolo efektívne, ale aj tak, že výrobcovia liekov tu majú svoje záujmy dobre podchytené. Účinné by asi bolo, ak by sa tým zaoberala EMA (Európska lieková agentúra). Jediné predĺženie expirácie, ktoré sa dá nájsť v databáze ŠUKL za posledné roky však je len predĺženie použiteľnosti lieku na prevenciu chrípky Tamiflu (o ktorého účinnosti mnohí pochybujú) - tohto lieku sa kedysi v čase zveličených informácii o riziku vtáčej chrípky zrejme vyrobili a nepredali obrovské množstvá. Aj to je však skôr dôsledok tlaku obchodníkov, ako racionálne rozhodnutie, smerujúce k obmedzeniu plytvania liekmi...

V súboji rozumu a chamtivosti je zatiaľ víťaz jasný a zmeny sa asi ťažko dočkáme. Hoci každý má údajne obavy o zdravie pacienta, skutočnosť bude nakoniec zrejme inde. A asi aj americká armáda má spočítané, koľko zbraní nakúpi za úspory na expirovaných liekoch. Raz darmo, svet je taký...

S použitím: Marshall Allen: The Myth of Drug Expiration Dates. Medscape, July 19, 2017 https://www.medscape.com/viewarticle/883187