I malé chyby mohou vést ke katastrofě v celém stádu
John se svou rodinou měl být schopen zajistit víkendové práce ze všech farem v okolí nejlépe. Přesto se pondělní ráno změnilo v totální katastrofu.

Bylo to v pondělí uprostřed dopoledne, když jsem zvedl telefon. Velmi znepokojený hlas řekl: „Doktore, máme opravdový problém. Když se nasadí dojicí stroj, tak každá kráva ze stáda buď kope nebo skáče.“  Věděl jsem, že John má jeden z nejlepších programů, se  kterým jsem pracoval. Takže jsem užasl, když jsem slyšel o tomto problému.
Další šetření odhalilo, že problém začal buď v neděli večer nebo v pondělí ráno. John měl dokonce poznamenáno, že má hlídat několik dojnic během týdne  v očekávání víkendu.
V nouzi, kdy byly diskutovány některé diagnózy po telefonu, jsem se nejprve zeptal, jaké bylo v jejich oblasti přes víkend počasí (měl jsem na mysli, zda není nějaký problém s elektřinou ústící v „bludné proudy“ v dojírně). John odvětil, že bylo hezky celý víkend.     

Všechny krávy postiženy…
Při  problému projevujícím se u všech krav se vždy snažím eliminovat možnost nějakého infekčního onemocnění. To však bylo vysoce nepravděpodobné kvůli rozšíření po úplně celém stádu v tak krátké době.

Po telefonu jsme nemohli přijít na žádnou příčinu. Rozhodl jsem se odpoledne farmu navštívit a osobně se na dojnice podívat. Při příchodu na farmu jsem šel do dojírny sledovat krávy během dojení. Prvotní dojem byl velice silný. Většina krav velmi znervózněla, jakmile byl dojicí stroj  nasazen na vemeno.  Při prohlídce konečků struků  vyplaval na povrch problém, nad kterým se mi zastavilo srdce. Každý struk vykazoval známky postižení  a poleptání nějakou chemickou látkou. Konečky byly zarudlé a na mnoha bylo vidět zestrupovatění.
Poněvadž  postižení mělo tak velkou odezvu, podezříval jsem nějakou látku používanou na všechny krávy. První, která mi přišla na mysl, byl dezinfekční přípravek použitý po dojení. Podíval jsem se na tekutinu v dezinfekčním hrníčku a neshledal jsem nic špatného. Co se týče strukové dezinfekce, věděl jsem, že John byl velmi pečlivý a ukládal ji zcela odděleně od všech ostatních dezinfekčních prostředků používaných v dojírně. Tyto praktiky byly zavedeny před několika lety.  Přese všechno, co jsem věděl, stále jsem měl obavy z nějaké chyby ve strukové dezinfekci.  Pozdější pátrání po zařízení všech skladišť a rozhovory s několika lidmi, kteří se podíleli na provozu dojírny, pomohly nalézt odpovědi. Jakmile došlo k odhalení,  jak to často bývá, objevilo se příčin katastrofy více než jen jedna.

Zaprvé zásobovací auto mělo dodat před týdnem na farmu nějaké chemikálie. Tyto čistící a sanitační chemikálie byly uloženy společně se strukovou dezinfekcí. To byla první chyba.  Osoba, která zboží přivezla, byla nová a neměla instrukce, na které místo rozdílné zboží uložit. Jednoduše je tedy složila do téže místnosti. Uložila tedy kontejner s jodovou strukovou dezinfekcí vedle kontejneru s jodovými sanitačními přípravky určenými na sanitaci dojicího zařízení.

Zadruhé jedna ze žárovek určených k osvětlení plochy byla rozbitá, takže v místnosti nebylo dost světla. To bylo znát především v časných ranných hodinách.

Zatřetí pracovní skupina, která dojila přes víkend, měla téměř úplně nové členy, kteří nebyli obeznámeni se všemi procedurami, jak za sebou měly následovat.

Začtvrté. Klasický příklad, jak vznikají chyby. Stalo se, že během dojení v sobotu ráno bylo příliš málo strukové dezinfekce v dezinfekčních kalíšcích. Jeden z nových pracovníků byl požádán „jdi do skladu a přines více dezinfekce“. Šel do místa, kde byla uložena dezinfekce, nevědouce, že struková dezinfekce byla v jiném místě. Ve skladišti uviděl dva kontejnery, v šeru vypadající stejně. Žádný nebyl otevřený, takže jeden zavřený otevřel a  odnesl dostatek materiálu, aby bylo na dokončení dojení a zbylo i na příští.

A nyní si, čtenáři, můžeš představit,  jakou  devastaci chyba způsobila. Jak už bylo napsáno, téměř každá kráva v dojených  skupinách trpěla nějakým stupněm poškození z toho, jak byl tento vysoce kyselý materiál aplikován na struky po posledních třech dojeních a některé po 4 a více. S takto rozšířeným postižením není řešení jednoduché. Naneštěstí, téměř 20% krav v dojených skupinách mělo být posláno na jatky z důvodů nevratného poškození konců struků. Ještě se objevilo mnoho případů těžkých mastitid. Udělali jsme, co bylo v našich silách a dohodli jsme se na následujícím:
vybrali jsme dojnice s nejtěžším postižením a shromáždili jsme je do jedné skupiny, aby je bylo možno ošetřit symptomaticky co nejlépe. Byla indikována antibiotická léčba a místní ošetření postižené tkáně. Z těchto krav mělo být případně nejvíce posláno na jatky. 

Struková dezinfekce  normálně používaná v tomto stádu obsahovala 10% glycerinu pro ochranu kůže. Lepší v této situaci nebyl k dispozici, takže jsme pokračovali v používání stávající strukové dezinfekce.

Naneštěstí toho bylo velmi málo, co jsme mohli udělat. Postižení tady bylo a nemohli jsme jej vrátit.

Největším poučením z tohoto případu je to, že je nutné pořádně zaškolit každý nový personál. To je důležité v každé práci u dojnic, ale především právě v dojírně.

Komentář výživáře:
Správně zaškolený personál a dostatečná kontrolní činnost jsou nejdůležitějšími faktory ovlivňujícími kvalitu mléka a profit stáda. To platí i v našich podmínkách. Tento příklad jen ilustruje, co se může stát i ve velmi pečlivě vedených chovech a co zmůže kumulace nepříznivých shod a náhod…
Pramen:  James A Jarrett, D.V.M., Hoard’s Dairyman. Přeložila a komentovala  MVDr.  Jana Kozáková