Bežne vyšetrované frakcie lipoproteínov sú stále len nie celkom spoľahlivými indikátormi rizika vzniku aterosklerózy a s ňou súvisiacich závažných srdcovocievnych ochorení - ischemickej choroby srdca, mozgovej porážky alebo kalcifikácie a zúženia aortálnej chlopne (ochorenia starcov, ktorého sa kedysi málokto dožil). Nie sú to látky, ktoré by sa priamo podieľali na vzniku aterosklerotických plátov v cievach, aj keď sa v nich mnohé hromadia. Cholesterol, ktorý bol kedysi považovaný za priamu príčinu aterosklerózy, prestal vyhovovať aj ako biomarker - pre zaujímavosť, udávalo sa, že okolo polovice pacientov, ktorí utrpeli akútny infarkt myokardu, malo hladinu cholesterolu v krvi v norme. Časom sa prešlo k stanovovaniu jeho frakcii, ktorých interpretácia ako ukazovateľov rizika sa nakoniec zjednodušila na súhrnnú koncentráciu hlavných proaterogénnych apo-B lipoproteínov - teda na hodnotu non-HDL cholesterolu. Najlepšie by však bolo identifikovať a merať takú frakciu lipoproteínov, ktorá je pre vznik a rozvoj aterosklerózy rozhodujúca a možno ju ovplyvniť liečbou.
Viac rokov je známe, že lipoproteín(a) - skratka Lp(a) - má špecifické vlastnosti, ktoré podporujú vznik a postup aterosklerózy prostredníctvom poruchy funkcie cievnej výstelky - endotelu, podporou zápalovej odpovede a vápenatenia cievnych štruktúr. Týmto mechanizmom môže zapríčiniť aj infarkt myokardu alebo ischemickú cievnu mozgovú príhodu (mozgovú porážku, spôsobenú poruchou prekrvenia časti mozgu). Jeho hladina je determinovaná geneticky.
Veľké štúdie potvrdili, že je to príčinný faktor, nezávislý od frakcie LDL cholesterolu (low density lipoprotein cholesterol), ktorej hladina v súčasnosti slúži ako významný ukazovateľ rizika srdcovocievnych ochorení aj ako cieľový ukazovateľ liečby pacientov so závažnými srdcovocievnymi ochoreniami. Zvýšená hladina Lp(a) predstavuje vyššie riziko, ako iné metabolické poruchy, napr. diabetes mellitus alebo zvýšené hladiny cholesterolu.
Podľa názoru americkej National Lipid Association (NLA) aj European Atherosclerosis Society (EAS), stanovovanie koncentrácie Lp(a) v klinickej praxi spresní odhad rizika aterosklerotických srdcovocievnych ochorení a potreby ich prevencie, aj keď v súčasnosti nie sú k dispozícii lieky, ktorými by bolo možné koncentráciu Lp(a) priamo ovplyvniť. Odborné spoločnosti sa vcelku zhodli, že koncentrácia nad 50 mg/dl (alebo 100 nmol/l) by mala byť považovaná za hodnotu, pri ktorej je vhodné začať liečbu liekmi zo skupiny statínov, ktoré sú dnes všeobecne dostupné, prípadne s pridaním ezetimibu alebo PCSK9 inhibítorov. Ale v pokročilom štádiu klinického testovania sú aj lieky, ktoré dokážu znížiť koncentráciu Lp(a) v krvi až o 90%, napríklad preparát SLN360 (Silence Therapeutics) alebo AKCEA-APO(a)-LRX (Alcea Therapeutics/Ionis Pharmaceutical). To by znamenalo neobyčajný prínos, pretože zvýšené koncentrácie Lp(a) sa vyskytujú až u 20% svetovej populácie.
##seznam_reklama##
Či liekmi dosiahnuté zníženie hladiny lipoproteínu(a) v krvi skutočne zníži aj výskyt srdcovocievnych ochorení, bude ešte treba overiť pomocou randomizovaných klinických štúdii. To ešte nejaký ten rok potrvá. A kým nebudú k dispozícii aspoň predbežné výsledky, je predčasné otvárať šampanské. Veľkých očakávaní, ktoré sa úplne alebo vôbec nenaplnili, sme už zažili v liečbe aterosklerózy niekoľko.
Podrobnosti (angličtina):
https://www.lipidjournal.com/article/S1933-2874(22)00244-6/fulltext
https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/ATV.0000000000000147