Problém většiny léků dávajících nemocným jistou naději, spočívá v tom, že u nich neproběhla patřičná schvalovací kolečka dovolující jejich legální užití. Pokud by je tedy někdo aplikoval k neschválené léčbě, byť by to činil v dobré víře, tak v případě smůly, na níž sedí pořekadlo „léčba byla úspěšná, ale pacient umřel“, by se na takzvaném nestandardním postupu, mohli začít točit právní zástupci pozůstalých. Ošetřující lékař by rázem byl jednou nohou v kriminále a jeho zaměstnavatel měl z ostudy kabát. S tím, jak rostou počty uzdravených, vyvstává otázka, proč tedy je tak málo případů, kdy se k léčbě použil, dříve relativně hojně a s úspěchem využívaný, převod krve (respektive séra) od dárce, který infekci ustál a vytvořil si protilátky?
Historie
Traduje se, že s myšlenkou převodu orgánů a krve se koketovalo už ve třetím století našeho letopočtu. Světci Damián a Kosmas údajně spícímu nemocnému amputovali nohu a nahradili ji nohou mouřenína, který krátce předtím zemřel. Nemocný se probudil a mohl chodit a byl bez bolestí. Středověk už tak vstřícný k náhradám a výměnám, nebyl. Do módy se dostal pravý opak a téměř vše se „léčilo“ pouštěním žilou. O změnu v myšlení se postaral až fyziolog Paul Bert svým slavným pokusem v roce 1864, při němž odřízl na boku dvěma potkanům kousky kůže a pak zvířata v oněch místech sešil k sobě. Jejich tkáněmi vzájemně prorostly krevní kapiláry a krevní oběhy se propojily. Dnes se nad počinem Francouze už usmíváme, ale tehdy nad poznatkem, že když se jednomu z potkanů podá nějaká látka, že jí zakrátko lze detekovat i v krvi druhého potkana, že si tedy vyměňují krev, uznaně pokyvovaly hlavami uznávané vědecké kapacity. Od té doby se parabióze, jak se tomuto propojení dvou organismů říká, věnovalo hodně výzkumníků. Vznikly vědecké obory jako imunogenetika a díky tomu už dovedeme předem zjistit, z koho na koho jsou přenosy orgánů a transfúze bezpečné, a kdy naopak imunitní buňky a protilátky dárce a příjemce spolu zkříží zbraně.
Zkušenosti z boje s virem pomocí transfúze
Psal se leden 1934 a v Pensylvánii se u studenta Hill School zjistilo, že má spalničky. Tehdy to byl průšvih, neboť nemoc každoročně v USA kosila hodně starých i mladých. Případ byl o to horší, že nemocný už stačil infikovat další dva spolužáky a ti zase vystavili riziku tucet dalších. Doktor J. Roswell Gallagher se tehdy odhodlal k něčemu, co jak se později ukázalo, změnilo postoj veřejnosti i lékařů k imunoterapii a očkování. Z krve prvního nakaženého, který se mezitím uzdravil, získal sérum. Předpokládal, že by mohlo obsahovat protilátky produkované chlapcovým imunitním systémem a získané sérum aplikoval 28 nejohroženějším studentům. Těm, kteří dosud spalničky neprodělali, tudíž byli pro virus snadným cílem a riziko že se na nich vyřádí, bylo vysoké. Stala se věc nevídaná - nikdo z těch, kterým sérum podal, neonemocněl.
Jak moc je tento případ relevantní pro COVID-19?
Jistá podobnost tu je. Spalničky jsou rovněž dílem RNA viru, jen v jejich případě, je původcem člen rodiny Paramyxoviridae, zatímco wuchanský koronavir taxonomicky náleží do škatulky „Severe acute respiratory syndrome-related coronavirus“ - k původcům těžkého akutního respiračního syndromu SARS. Poznámka, aneb abychom si rozuměli: V tisku se nemoc a původce často motá dohromady. Správně bychom měli pod označením COVID-19 rozumět, že jde o nemoc (ne vir). Původcem nemoci COVID-19 je koronavirus SARS-CoV-2.
Představa aplikovat nemocnému sérum od zotaveného pacienta, není hloupá. Zjednodušeně se dá říci, že když patogen napadne tělo, imunitní systém vytvoří proti jeho povrchovým antigenům protilátky. Ty se pak na vetřelce „lepí“ a přispívají k jeho zničení. Šťastlivcům, kteří nemoc ustáli, ochranné protilátky cirkulují v krvi řadu měsíců i let. S léčbou sérem od takových dárců byly dobré zkušenosti nejen v případě zmíněných spalniček, ale i u dalších virových pohrom jako bývaly příušnice, nebo španělská pandemie chřipky 1918.
Nad podceňováním možnosti využívat protilátky od zotavených pacientů, se v nejnovějším čísle časopisu Journal of Clinical Investigation zamýšlí Dr. Arturo Casadevall a Liise-anne Pirofski. Nejsou to žádní amatéři, kteří by měli snahu vrátit medicínu do dob „krále Klacka“. Casadevall je lékař na Johns Hopkins School of Public Health v Baltimoru a Pirofski pracuje v Albert Einstein College of Medicine v New Yorku. Ve svém pátrání se zaměřili na případy, při nichž sérum bylo podáno pacientům v době novějších virových krizích. Například při epidemii SARS v roce 2003, prasečí chřipky v roce 2009 a epidemii respiračního syndromu na Středním východě v roce 2012 přezdívaného MERS. Ze záznamů je patrné, že aplikace protilátek pacientům snížila závažnost onemocnění a zlepšovala přežití. Casadevall ve svém prohlášení uvádí, že v době, kdy v ruce nemáme téměř nic, je léčba sérem aspoň něco, o čem se ví, že to pomáhá a čím se dá léčit prakticky hned.
Jak se k předkládanému doporučení staví specialisté na infekční choroby a veřejné zdraví?
Vzhledem ke krátkosti doby od vydání článku, jich moc není, ale ti, kteří se již vyjádřili, svorně zaznívá, že to je taktika, která rozhodně stojí za úvahu. Gregory Poland, který vede skupinu pro výzkum vakcín na Mayo Clinic v Rochesteru ve státě Minneapolis, je z nápadu přímo nadšen: „… dříve se to používalo, a my dnes také víme, jak to provádět...“.
Má to háček
I když jde v minulosti praktikovaný a osvědčený postup, neznamená to, že ho lékaři mohou provádět. Nejprve by to jako léčebný postup na zahánění VOVID-19, musel schválit federální úřad (FDA), pod který zdravotnictví v USA spadá. Podle Casadevalla není jasné, jak by takový schvalovací proces měl vypadat. U tradičního přístupu klinického hodnocení léčebného postupu, se totiž náhodně přiřazují pacienti do kohort léčených a „léčených“ placebem (neaktivní látkou) a teprve pak se na výsledcích dvojitě slepých pokusů vyhodnocují výsledky. To je ale příliš časově náročný proces a schválení by mělo šanci přijít až s křížkem po funusu. Smutné na tom je, že nejde jen o problém Ameriky, ale i našich civilizovaných končin. To, co neprošlo schválením FDA, nebývá většinou prověřeno (a tudíž ani schváleno) evropským orgánem.
I když lékaři a personál nemocničních krevních bank, dobře vědí, jak s krví zacházet, i jak sérum aplikovat, oficiálně to provést pacientovi s koronavirem nesmí. Podle autorů studie to je škoda. I proto, že jsou zprávy o tom, jak lékaři v Číně sérum zotavených pacientů s úspěchem aplikovali u nejméně 245 pacientů s COVID-19. I když podrobnosti ze Země středu jsou útržkovité, z dostupných informací vyplývá, že tento přístup se ukázal být bezpečný a pacientům razantně snižoval množství virových partikulí kolujících v krvi.
Testování není léčba
Zatímco s testy na průkaz koronaviru, ať už těmi na principu čtení charakteristických sekvencí na RNA molekule s pomocí techniky PCR, nebo těch sérologických pátrajících po specifických protilátkách, se doslova roztrhl pytel, nástrojů na léčbu je stále poskrovnu. Většinou jde o přípravky ve stádiu ověřování a jejich pomoci se stávající nakažení nemají šanci dočkat. Pravdou je, že v případě navrhovaného podávání séra, neznáme odpověď na celou řadu otázek. Třeba jaké množství protilátek je pro takovou léčbu potřebné, aby zajistilo patřičnou ochranu. Na druhou stranu se jedná o něco, co může pomoci a tak by bylo lepší dělat něco, než nic. Možná by stálo za úvahu, mít pro případy pandemií schvalovací procedury poněkud pružnější, aby zdravotníkům paragrafy tak nesvazovaly ruce. Příkladem je antivirotikum remdesivir. Původně měl léčit nakažené krvácivou horečkou ebola a u jeho zrodu ve firmě Gilead Sciences v Kalifornii stál tým pod vedením Tomáše Cihláře. Zabraňuje množení viru a Světová zdravotnická organizace (WHO) tento lék označila za "nejslibnějšího kandidáta" v boji proti novému koronaviru. Zabírá totiž i na nemoci jakými jsou SARS a MERS (jejich původci jsou příbuzné typy nynějšího koronaviru). Přesto k jeho použití u pacienta COVID-19 napojeného kvůli špatnému stavu na mimotělní membránovou oxygenaci, musel vydat souhlas SUKL a konečný verdikt sdělovat Ministerstvo. Jakoby personál Všeobecné fakultní nemocnice, který léčbu navrhl a u něhož je pacient v péči, byl spolek nekompetentních břídilů neschopných to rozhodnout bez požehnání úřadu.
Podobně perspektivní, jako remdesevir, se autorům publikace jeví podávání protilátek ve formě rekonvalescentního séra. Pochopitelně, že jsou si vědomi toho, že by šlo o řešení jen dočasné, než ho nahradí vakcinace. Vakcinace není předmětem tohoto článku, ale když už byla zmíněna, dva poznatky za pozornost stojí. Ten první je z Austrálie, kde se BCG vakcína proti tuberkulóze, ukázala být účinnou i proti koronaviru. Druhým případem je zahájení klinických testů s mRNA vakcínou z dílny Moderna, Inc. V Cambridge.
Nyní zpět k naší úvaze umožnit léčbu převodem plazmy od uzdravených pacientů, tzv. pasivní imunizaci. Podporu tomuto návrhu dávají i nejnovější poznatky, které autoři nemohli v čase psaní článku znát. Ukazuje se, že původce COVID-19 relativně málo mutuje, což jinak řečeno znamená, že získané protilátky by měly účinkovat i v případě, že dárce krve bude takříkajíc „z daleka i časově posunut“. Když se zamyslíme nad tím, že omlazení krevní plazmou (plazmaterapii), což není nic jiného, než pouštění žilou s následnou izolací krevní plazmy, s níž kdejaké dermatologické pracoviště legálně vylepšuje stařecké rysy obličeje movitým zájemkyním, a přitom tým profesionálů, který má klinicky zmáknuté nejen transfúze, ale i transplantace orgánů, narazí na legislativní bariéru, pokud by se rozhodl nemocnému aplikovat sérum s protilátkami, byť by se jako dárce nabídl například uzdravený partner, sourozenec, rodič,… tak nejspíš bude někde něco špatně.
DOPLNĚNÍ:
Krátce po zveřejnění kritického článku Casadevall and Liise-anne Pirofski zareagovala americká FDA a léčbu krevní plazmou od rekonvalescentů povolila. Žel pro naše končiny se tím nic nezměnilo a tuto léčbu nám lékaři, ani v kritickém stavu, poskytnout nemohou. Doufejme, že stejně rychle, jako v FDA, zareagují i naši úředníci, a že to bude dříve, než pandemie odezní.
Literatura
Arturo Casadevall and Liise-anne Pirofski.: The convalescent sera option for containing COVID-19. Journal of Clinical Investigation, March 13, 2020
Murdoch Children’s Research Institute (MCRI) NEWS.
Moderna Announces First Participant Dosed in NIH-led Phase 1 Study of mRNA Vaccine (mRNA-1273) Against Novel Coronavirus, March 16, 2020
Infectious Disease Experts Recommend Using Antibodies from COVID-19 Survivors as Stopgap Measure to Treat Patients and Protect Healthcare Workers, The Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, March 13, 2020.