Viry jakožto metabolicky mrtvé částice se množí tak, že podstrčí genetickou instrukci molekulárním továrnám v hostitelské buňce. Tomu předchází důležitý děj infekčního řetězce. Patogen potřebuje nejprve překonat fyzickou bariéru buněk v podobě membrány.
Vědci nedávno popsali, jak takový průnik provádí nový vir SARS-CoV-2. Alespoň v hrubých rysech jeho metoda kopíruje počínání jiného příbuzného koronaviru, který svět vystrašil v roce 2002-2003 a vyvolával nemoc známou pod označením SARS. Klíčovou roli hraje protein ACE-2 (angiotenzin konvertující enzym 2). Zmíněny protein je zapuštěn do buněčné membrány. Z ní vyčuhuje katalytická část a tu využívá vir jako háček (receptor), na kterém se zachytí. Zaháčkování zároveň vede ke spuštění proteolytických reakcí, jež mu nakonec umožní fúzovat s buněčnou membránou a uvolnit smrtonosný obsah dovnitř buňky. Pro zajímavost ochota ACE-2 tvořit svazek s vyčnívajícími virovými hroty je 10-20 násobně vyšší než v případě viru způsobujícího SARS. Tahle vlastnost má zřejmě co do činění s neobvyklou úspěšností šíření.
Cesta vstupu zákeřného parazita do buněk má důsledky pro hledání léku. Jestliže by byla něčím narušena tvorba molekulárního komplexu s ACE-2, vir by po buněčném povrchu mohl leda tak neškodně klouzat. Mnoho odborníků upoutal ale jiný aspekt. Bez povšimnutí totiž nelze nechat možnou interakci enzymu ACE-2 s některými léky na vysoký krevní tlak.
Proteinová klika od dveří do buňky ACE-2 patří ke komplexní regulační síti renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS) a předmětné léky do tohoto systému zasahují, proto tu ve zkratce objasníme nejnutnější krkolomné souvislosti. RASS náleží k základním systémům udržujícím nastavenou rovnováhu v organismu. Jeho součástí je angiotenzin konvertující enzym (ACE) měnící angiotensin I (Agn I) na Agn II, který zúžením cév zvyšuje krevní tlak. Zájmová antihypertenziva ze skupiny ACE inhibitorů a blokátorů angiotensinového receptoru snižují krevní tlak buď zastavením tvorby Agn II, a nebo zamezením jeho účinku. A konečně enzym ACE-2 přeměňuje Ang II na Ang 1-7, který má protichůdný účinek k Agn II a krevní tlak snižuje.
Nutno zdůraznit, že léky na tlak se na ACE-2 neváží. V úvahu připadá pouze jejich nepřímý efekt. Dle některých studií užívání antihypertenziv extrémně indukuje expresi ACE-2. Jinými slovy hustota enzymu na membránách buněk zejména těch plicních naroste až několikanásobně. Jaký to ale má význam? Odborníci se dohadují nad dvěma konkurenčními hypotézami účinku antihypertenziv, které jsou bohužel zcela opačné.
První, čerta na zeď malující spekulace, předpovídá, že zvýšení dostupnosti vazebného místa logicky zvýší pravděpodobnost onemocnění a ulehčí replikaci viru, čímž zhorší průběh onemocnění. Druhá hypotéza říká to stejné, jen s tím rozdílem, že více receptorů infekci zpomalí. Druhá idea má určitou podporu odkazující na zkušenosti s virem HIV. U něho se v případě nahuštění vazebních míst CD4 a CCR5 spustí pojistka proti superinfekci a drzý virus zkrotne. Nicméně momentálně nikdo neví, jestli je SARS-CoV-2 pojistkou proti superinfekci vybaven.
Mnhohem pozvbudivěji a přesvědčivěji vyznívá projev antihypertenziv. Nevztahuje k usnadnění nebo zpomalení procesu vstupu viru do buněk nýbrž k zmírnění škod napáchaných infekcí. Záhy po epidemii SARS vyšla práce obsahující zásadní poznatky. Autoři přišli na to, že samotné proteinové výčnělky viru navodí ztrátu ACE-2, což vyústí k těžkému poškození myších plic, jež ztlumí blokáda osy renin-angiotenzin. Objevený molekulární princip se navíc ukázal jako obecný pro virové infekce. Prokázaly to pokusy na myších a zpětné zkoumání případů lidí s virovou pneumonií.
Vybrané léky na zvýšený krevní tlak tedy mírní zhoubný dopad nahromaděného Agn II a úbytku ACE-2 na plíce. V okamžiku, kdy o letalitě koronavirového onemocnění rozhoduje, zda plíce zajistí dostatečnou výměnu plynů mezi krví a atmosférou, se to jeví jako velmi důležitý podnět k prověření. Už v minulosti byla blokáda osy renin-angiotensin navržena pro terapii orgánového selhání podmíněného viry, ale k rozpracování problematiky chyběla motivace. Nyní vzhledem k situaci, by se to mohlo rychle změnit.
Z informací, které jsou aktuálně dostupné, nelze vyvodit žádné věrohodné soudy. Je pravda, že v Itálii mezi hypertoniky byl zaznamenán častěji těžší průběh a více úmrtí, ale to může souviset s tím, že v dané skupině se nacházeli spíše starší lidé. Důležité proto bude pečlivé vyhodnocení dat. V budoucnu přinese rozřešení snad i plánovaná klinická studie s losartanem u lidí s mírnými příznaky COVID-19. Šok, který rychlý postup pandemie vyvolal, zaručuje okamžité uvolnění relevantních závěrů, jakmile budou k dispozici. Do té doby nemá smysl z předběžné opatrnosti upravovat hypertonikům terapii nebo infikovaným pacientům tato farmaka ordinovat.
Literatura
The Coronavirus Conundrum: ACE2 and Hypertension Edition, NephJC,DOI:10.1002/ddr.21656 https://www.nephjc.com/news/covidace2