Raghavan Murugan, University of Pittsburg (USA). První autor studie.

Američtí a australští specialisté z jednotek intenzivní péče si posvítili na pacienty, jimž z nějakého důvodu akutně selhaly ledviny a bylo potřeba jim provést dialýzu. Z randomizovaného souboru téměř jednoho a půl tisíce pacientů na 35 jednotkách intenzivní péče, vyplynul závažný poznatek. Pokud se odstranění toxinů, soli a nadbytku vody z krve provádí rychle, vystavuje to pacienta zvýšenému riziku úmrtí.

Tak, jak už to bývá, i v případě porouchaných ledvin je "něco za něco". Na jedné straně je při akutních stavech potřeba rychle ulevit přetíženým orgánům od edému a tím je zachránit před devastací. Druhou stranou mince bývá náhlý pokles tlaku, který pro srdce znamená stresující faktor. I když se zatím neví, co za tím vězí, jisté je, že snaha o rychlou nápravu se „mstí“, a že to je až po relativně dlouhém čase, kdy se to nepředpokládá.

Podle prvního autora studie se s problémem dialýzy setkávali léta. Problém tkví v tom, že se při akutních selhání ledvin hlídají hyperkalémie, urémie a metabolická acidóza, ale jinak se u dialýzy nechává nastavení hodnoty průtoku (dialyzátu) na úsudku lékaře. Ačkoli autoři pátrali v dostupné literatuře, nikde na nějaké doporučení (návod), jak v urgentních situacích postupovat, nenarazili. To byl také důvod, proč se do studie rychlosti odstraňování přebytečné tekutiny z krevního oběhu, pustili.

Rinaldo Bellomo, spoluautor studie. Řádný profesor intenzivní medicíny na University of Melbourne, čestný profesor řady australských univerzit, čínské Nanjing University, hostující profesor na Università Vita-Salute San Raffaele v Miláně,...

Z právě publikovaných výsledků uveřejněných odborným časopisem vydávaným společností amerických lékařů JAMA vyplývá, že pacientům se vymstí, pokud se jim ulehčuje od přebytku tekutiny rychleji než 1,75 ml/kg/h, v porovnání s těmi, kteří se ultrafiltrací tekutin zbavují tempem 1,01 ml/kg/h.

I snaha o rychlou nápravu selhání ledvin se může vymstít. Studie naznačuje, že nejspíš na srdci a že je proto potřeba k dialýze přistupovat s rozmyslem a hlídat parametr  „NUF“. (Kredit: CMU, Univ. Pittsburgh).

Záludné na tom je, že rozdíl nelze pozorovat bezprostředně (míněno během týdne), ale že následky "rychlosti" se projeví, až když se bere v potaz celé devadesáti-denní kritické období. Nejde při tom o nic menšího, než o statisticky průkazné počty přeživších. Jinak řečeno, každých 0,5 mililitrů tekutiny na kilogram hmotnosti pacienta za hodinu navíc (0,5 ml/kg/h) zvyšuje riziko úmrtí. A je to o dost. Rychlá eliminace nadbytečné tekutiny zvyšuje riziko úmrtí o 51 až 66 %.

I když obě hodnoty spolu souvisí, nejde tu o průtok dialyzátu, jehož hodnota se nastavuje na přístroji většinou v rozmezí 20-25ml/kg. V tomto případě  jde o hodnotu, které se přezdívá „NUF“ (net ultrafiltration) a charakterizuje úbytek pacientových tekutin. NUF = objem ultrafiltrátu - [náhradní tekutina  (dodávaná infuzí s léčivem) + objem dialyzátu].

Pravdou je, že studie založená na statistice poukázala jen na vztah, ale příčinu nezjistila. Tu by mohla odhalit jen klinická studie. Nicméně i tak pro praxi z toho plyne jisté doporučení: Všude tam, kde to nevyžaduje zvláštní situace, je lepší pacienta zbavovat tekutin zvolna, výrazně mu to zvyšuje šance na přežití.

Literatura

Raghavan Murugan, et al.: Mortality Among Critically Ill Adults With Acute Kidney Injury Receiving Continuous Venovenous Hemodiafiltration, JAMA Network Open June 7, 2019.