Ako vždy, aj nové smernice amerických odborných spoločností (2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease) síce väčšinou potvrdzujú alebo upresňujú tie predchádzajúce, no niektoré predchádzajúce postupy aj zásadne menia alebo rušia, alebo, krajšie povedané, ich účinnosť presúvajú do kategórie nedostatočne preukázateľných.
Ani autori zrejme nepredpokladajú, že každý klinik bude podrobne študovať 101 - stranový dokument, preto hneď na úvod zaradili desiatku stručných základných pokynov.
Hneď v prvom bode sa konštatuje, že najdôležitejším spôsobom prevencie aterosklerotických ochorení ciev, zlyhania srdca a fibrilácie predsiení je podpora zdravého spôsobu života K tomu je zaujímavý aj komentár Dr. Johna J. Warnera z American Heart Association, že "zmenou životného štýlu sa dá predísť približne 80% kardiovaskulárnych ochorení". Považuje za dokázané, že len 10-20% zdravia (zrejme mysleného na občanov vyspelých krajín) závisí od zdravotnej starostlivosti a až 70-80% závisí od sociálnych determinantov. Odhaduje, že priemerná dĺžka života chudobnej populácie s nedostatočnou zdravotnou starostlivosťou môže byť následkom vyššieho ohrozenia srdcovocievnymi chorobami nižšia až o 20 rokov. K odporúčanému tímovému prístupu k zdravotníckej starostlivosti (ktorý musí pacienta stáť spústu času aj peňazí, pozn. autora) pristupuje takto aj odporúčanie, aby klinici brali do úvahy aj sociálne determinanty zdravia.
Vyhodnocovanie rizika aterosklerotických cievnych ochorení sa má zamerať na dospelých vo veku 40-75 rokov s individuálnym prístupom k pacientom. Lekári by mali prípad od prípadu zvažovať potrebu doplňujúcich vyšetrení, pretože nie je známa univerzálna metóda na kalkuláciu individuálneho rizika, aj keď sú známe mnohé parametre, ktoré individuálne riziko zvyšujú. Okrem diagnostikovateľných pridružených ochorení - cukrovky, dyslipidémie, chronických zápalových chorôb a ďalších, môže byť výrazne modifikované aj vrodenými dispozíciami a sociálnou situáciou.
Neopomenuteľnou kapitolou sú odporúčania k stravovaniu. Je zbytočné opakovať univerzálne staré pravdy, ktoré pokrmy sú zdravé a ktoré nezdravé. Čo sa týka tukov, po MUFA a PUFA a kadeako reťazcových mastných kyselinách sa teraz psia hlava nepriateľa verejného zdravia ušla trans tukom, čo sú tie s obsahom trans-nenasýtených mastných kyselín, súčasť svojho času propagovaných stužených pokrmových tukov. Predpokladám, že málokomu sa teraz chce otvárať učebnice biochémie a študovať, čo to znamená a čo to obsahuje (ja som už na podobnú činnosť rezignoval, pretože za posledné desaťročia boli vždy obviňované nejaké iné chemické štruktúry - kto to má stále sledovať?). Asi je lepšie rovno povedať, že najnovšie sa zakazujú tradičné margaríny a stužené tuky (ale jestvujú aj zdravšie moderné margaríny s nízkym obsahom trans- mastných kyselín), no a v miernej nemilosti je opäť mliečny tuk. Obyčajná bravčová masť nebola nikdy tou odporúčanou zložkou stravy, ale v súčasnosti sa nepovažuje za až tak hrozne nezdravú. Z mäsa je stále najzdravšia rybacina a hydina, horšie je to s vajcami a so spracovaným červeným mäsom. Z proteínov sú stále rovnako považované za zdravšie rastlinné, ako živočíšne. A čistý cukor to zas a znova schytal najviac (a pomaly sa blíži k priamemu zaradeniu medzi jedy - podotýkam, že bez rozdielu medzi rafinovaným a hnedým nerafinovaným). Skrátka, stravovať sa tak všetci zdravo, McDonald a CocaCola to môžu zabaliť - ale to už nie je žiadna novinka.
Nijakou novinkou nie je boj proti fajčeniu a nadváhe, potrebná telesná aktivita sa teraz normuje ako 150 minút miernej telesnej záťaže, alebo 75 minút intenzívnej telesnej záťaže týždenne, čo je skutočne splniteľné minimum aj v bežnom živote, stačí trochu chodiť peši, rýchlym krokom a nevoziť sa všade autom alebo výťahmi.
Nové odporúčania spochybňujú význam kyseliny acetylsalicylovej (aspirínu, u nás Acylpyrínu) v primárnej prevencii srdcovocievnych chorôb. Doteraz veda hovorila, že jej prínos je pravdepodobne vyšší, ako riziká, teraz sa priklonila k opačnému názoru. Ale jej užitočnosť v sekundárnej prevencii a liečbe spochybnený nie je, vysoko rizikovým osobám môže byť aj podľa súčasných poznatkov prospešná aj v primárnej prevencii.
Ďalšie opatrenia sú už viazané na lekársky predpis. Hypolipidemiká zo skupiny statínov sú stále odporúčané pre pacientov s hladinou LDL-cholesterolu nad 4,9 mmol/l (čo je podstatne viac, než hranica normy - 3,0), s diabetes mellitus, vo veku 40 - 75 rokov a so zvýšeným rizikom srdcovocievnych ochorení na základe klinického posúdenia. Upozorňujem, že kritériom je LDL a nie celkový cholesterol, ako býval v minulosti. Pre klinické posúdenie sa odporúča aj (drahšie) vyšetrenie obsahu vápnika v koronárnych tepnách, čo je dobrý ukazovateľ skutočnej miery aterosklerózy - na rozdiel od rôznych typov lipoproteínov a cholesterolu, čo sú skutočne len ukazovatele rizika - mnoho ľudí so zvýšenými hodnotami je zdravých, záleží aj na životnom štýle.
Zvláštna pozornosť je venovaná pacientom s cukrovkou - diabetes mellitus ako stále početnejšej vysoko rizikovej skupine. Títo pacienti sú jednoznačne zvlášť ohrození a mali by venovať prevencii srdcovocievnych ochorení osobitnú pozornosť. Potvrdila sa zmena liečebnej doktríny - ani nie tak dávno bolo odporúčané skoré zahájenie liečby inzulínom, ktorá však často vedie k nadváhe a s ňou súvisiacim komplikáciam. Dnes je liekom prvej línie metformín - lacná, dostupná tabletka (pre zaujímavosť, kedysi v USA zakázaná (!) pre údajné riziko diabetickej ketoacidózy), ďalšou možnosťou sú moderné lieky - GLP1 agonisti a skupina SGLT2 (podrobnosti).
Do určitej miery je novinkou stanovenie cieľového krvného tlaku na 130/80 torr (mmHg), ktorá sa má dosiahnuť podľa možnosti nefarmakologickou, alebo aj farmakologickou intervenciou. Táto hodnota je jednou z tých diskutabilnejších - pre mnohých, hlavne starších pacientov je príliš nízka a môže spôsobovať zdravotné ťažkosti, napríklad slabosť a závraty, pre iných je nedosiahnuteľná bez výrazných nežiadúcich účinkov liekov (pozrite aj toto).
Podľa realistického očakávania, žiadny zázračný preventívny prostriedok sa teda neobjavil. Do pozornosti obzvlášť odporúčam komentáre, týkajúce sa životného štýlu. Nejde o žiadnu novinku, skôr pokračujúci trend prisudzovať väčší význam životnému štýlu, ako rôznym obmedzeniam, procedúram, dietam a liekom.
Zdroje:
Originál odporúčaní je dostupný (anglicky) bez registrácie na JACC on line.
Jednoduchšie, ako čítať tento stostranový elaborát, je pozrieť sa na referát na Medscape (tiež angličtina a vyžaduje sa registrácia ako lekára).
Ak nerozumiete anglicky, nevadí. Nepochybne, preklad alebo svoje prakticky totožné, ale stručnejšie odporúčania čoskoro zverejnia aj české a slovenské odborné spoločnosti.