Institut Karolinska, anglicky Karolinska Institute (KI), švédsky Karolinska Institutet, zkráceně Královský ústav, je lékařská univerzita ve Stockholmu. Je považována za nejlepší univerzitu ve Švédsku a jednu z největších a nejprestižnějších lékařských univerzit na světě. Sbor složený z 50 profesorů institutu vybírá držitele Nobelovy ceny za fyziologii a medicínu. Autorem leteckého snímku univerzitního areálu z roku 2013 je Arild Vågen  (Wikipedia)

Závěr minulého týdne nám nadělil hned několik jobovek. Lékařský časopis Lancet oznámil stahování článků jistého Itala jménem Paolo Macchiarini. Na tom by nebylo nic moc překvapivého, protože mazání podvodných článků se i ve význačných periodikách stalo tak trochu běžnou praxí. Tentokrát ale nejde o díla tuctového dělníka vědy, ale o věhlasného chirurga, který byl součástí instituce udělující Nobelovy ceny za medicínu. Jak se postupně ukazuje, tak Macchiarini začal tím, že zfalšoval svůj životopis a uváděl v něm zásluhy, které se nestaly. U toho ale  nezůstal a se svým týmem prováděl neetické chirurgické experimenty a zákroky i u relativně zdravých pacientů. Problém je v tom, že publikace a závěry autorů z Karolinska institutu, této obecně uznávané nejprestižnější evropské výzkumné instituce, jsou ostatními výzkumnými pracovišti přijímány s respektem a pro praxi jsou něčím, jako „slovo Boží“, o jehož platnosti se nepochybuje.

Práce Macchiariniho kolektivu jsou označovány za průlom v regenerační medicíně. Podařilo se mu totiž nahrazovat poškozené části průdušnice a průdušek umělými trubicovitými zhotoveninami připravovanými pacientovi přesně na míru. Macchiariniho úspěšná léčba spočívala v tom, že umělou tracheu osázel kmenovými buňkami. Ty získával kultivací buněk od samotného příjemce náhrady. Cizí materiál sloužil jen jako lešení pro kmenové buňky, které se v těle množily a měnily v buňky tracheální. Tím, že šlo o buňky tělu vlastní, imunitní systém proti implantátu nezahájil odhojovací reakci a přijal ho. Z Macchiariniho se rázem stal miláček medií a na slovo vzatý odborník byl ozdobou sešlostí té nejvybranější společnosti. Realita jeho výzkumných prací ale nebyla taková, jak se v publikacích s puncem „Karolinska Institutet“ uvádělo. Spíše se podobala na vtip černého humoru: „Operace se povedly, ale všichni pacienti zemřeli.“ Macchiarini se svým týmem provedl celkem osm takových transplantací. Sedm pacientů zemřelo a u osmého se prý nedaří ověřit, jak to s ním je a zda existuje. Ututlat se to ani ústavu nepodařilo (ledy se hnuly až po výměně ředitele), a tak mají teď autorova mateřská královská instituce i věhlasný časopis, z ostudy kabát. Ještě horší na tom je, že utrpěla i prestiž evropské lékařské vědy v očích veřejnosti.

Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (Food and Drug Administration) je vládní instituce zodpovědná za kontrolu potravin, léčiv, lékařských přístrojů,… Jsou jí svěřeny velké pravomoci i co do vynucování zákonů ve smyslu veřejného zdraví (Public Health Service Act). Její roční rozpočet se pohybuje v řádu miliard dolarů.

Amerika nezůstává pozadu

Také tamní rozvíjející se aféra se týká instituce, která je všem ostatním vzorem. Tím ale veškeré podobnosti s evropskou šlamastikou končí. V té z USA nejde ani tak o podvod ve vědě, jako spíše o pochybnosti v systému, který má za úkol prověřování výsledků vědy kontrolovat. Proto jsou formulace zpoza Velké louže poněkud opatrnější. Ale možná i proto, že v jejich kauze jde o miliardy a v takových případech jsou paragrafy hodně ohebné. Upozornění na nekalosti se oznamovateli rádo vrací jako bumerang. I to málo, co se nyní se schvalováním nových léků dostalo na veřejnost, hodně smrdí.

Kamínek, který spustil lavinu, se uvolnil v Iráku

Jacob Sitko byl jedním z amerických vojáků, kteří se z mise v Iráku vrátili nezraněni. Byl v dobrém zdravotním stavu, a přesto  zemřel. Stalo se to ve Fort Carson v Coloradu, kde se z prožitých hrůz léčil na posttraumatickou poruchu. Armádní lékaři mu podali léky obsahující quetiapin, což je nejprodávanější antipsychotikum od firmy AstraZeneca. Známější je pod názvem Seroquel. Nemá dobrou pověst a řadu let je spojován s náhlým srdečním selháním. Že zrovna to byl i případ Sitka, nebylo nikdy zveřejněno, přesto je na jeho případu toho hodně znepokojivého. Tělo poslali rodině bez srdce. To jim vrátili až po třech měsících urgencí. Také o správnosti provedení pitvy a jejích závěrech panují značné pochybnosti. Nejspíš proto, co probíhalo před touto událostí na půdě FDA, kde se zvažovalo, zda Seroquel pro léčbu deprese u dospělých, kteří již užívají jiné léky, má být schválen. Je dobré připomenout, že se vše dělo v době, kdy souvislost s úmrtími na infarkt již byly u tohoto léku známy. A nejen to, podobná úmrtí byla zaznamenána u dalších antipsychotik podobných přípravku Seroquel.

Korupce není novodobá záležitost. Jedním z nejznámějších korupčníků minulosti je slavný učenec jménem Francis Bacon. Absolvent univerzity v Cambridge se dal na politiku, což se rychle odrazilo v jeho kariéře. Postupně se stal generálním advokátem, členem tajné rady, strážcem pečeti a nakonec i lordem kancléřem. Byl jmenován rytířem, pak baronem z Verulamu a nakonec vikomtem St Alban. U velkých případů v minulosti a dnes lze vysledovat jistý posun. Je patrný právě na případu lorda kancléře na dvoře krále Jakuba I. Když na něj prasklo přijímání úplatků, nepomohlo mu bohatství ani tituly ani přátelství s králem. Byl odvolán a uvězněn v londýnském Toweru. Kromě toho musel zaplatit pokutu 40 000 liber, přišel o veškeré veřejné funkce i pocty. A to hlavní - trest přijal, pokutu zaplatil a už nikdy do parlamentu nevkročil. (Portrét od vlámského malíře Pauluse van Somera, Wikipedia, volné dílo).

Tím se dostáváme k tomu, jak schvalování Seroquelu probíhalo. Aby výrobce poradcům z řad expertů rozhodovací proces usnadnil, předložil výsledky svých klinických studií avizující zcela minimální a zanedbatelná rizika. Poradci hlasovali a na jejich doporučení FDA  Seroquel schválila a bez upozornění na již známé komplikace. Novinář nyní vypátral, že v následujících letech po schválení přípravku se poradcům dostalo tučné finanční podpory. Asi nepřekvapí, že právě od výrobce - společnosti AstraZeneca. A nejen od něj, ale i od výrobců podobných léků. Tak například kardiolog Duke Christopher Granger, který o schválení spolurozhodoval,  dodatečně přijal v době mezi lety 2013 – 2016 téměř 1,4 milionu dolarů. K tomu další neurčené částky dostával od firem údajně za zveřejněné odborné články. Granger se hájí tím, že prostředky šly na výzkum. Což by bylo v pořádku, kdyby to, co  Granger uvádí, nebylo poněkud v rozporu s tím, na co Charles Piller z Oaklandu přišel při zkoumání  federálně evidovaných statistik týkajících se výdajů výrobce. Na žádost o zveřejnění předmětných odměn Granger odvětil, že dokumenty nemůže najít a přestal s kýmkoliv na toto téma komunikovat. Nicméně i kdyby komunikoval, tak by přiznání odměn vyplacených po předmětném aktu, nebylo právně postižitelné. K právnímu  smetení kauzy se stolu stačí jeho prohlášení, že neovlivnily jeho rozhodování při hlasování.

Co je FDA?

Úřad pro kontrolu potravin a léčiv je vládní agenturou Spojených států amerických, která je zodpovědná za kontrolu a regulaci léčiv, lékařských přístrojů i potravin a jsou jí svěřeny velké pravomoce. S ročním rozpočtem v objemu miliard dolarů je považována za instituci, která je co do laboratorní vybavenosti a propracovanosti testování a schvalovacích procesů, nejlepší na světě. Projde-li nějaký lék martyriem testů a schvalování v FDA, praxe je taková, že přes její povolení jinde ve světě nejede vlak (výjimkou jsou snad jen rozhodnutí politická, kde snahou je chránit si vlastní trh). Důvod je prostý, většina zemí nemá tolik prostředků, ani tak skvělé laboratorní vybavení a konečně ani vědeckých kapacit, aby si mohla dovolit opakovat prověřovat již prověřené a malá pravděpodobnost, že by mohlo dojít k jiným závěrům, než jaké učinila FDA.

Charles Piller. Neohrožený novinář z Oaklandu v Kalifornii, z jehož zjištění čerpal tento článek, je autorem dvou knih o vědě a nositel řady ocenění za investigativní práci. Svědčil před americkým senátem o svém vyšetřování dodržování zákona o svobodě informací a elektronickém „šmírování“ zaměstnavateli. Je zakládajícím členem představenstva Center for Public Integrity. Máte-li něco, na co by se měl zaměřit, jako to udělal v případě odhalení a zveřejnění pozadí schvalování léků poradci FDA, můžete mu napsat šifrovaný PGP email (klíč zde). (Foto: AAASorg).

Vraťme se nyní k případu našeho veterána z Iráku. Ve světle zjištěných skutečností se jeho případ jeví tak, že si nejspíš jen stěžoval, že nemůže spát, a tak mu dali schválený „neškodný“ lék Seroquel. Obyčejná nespavost, v kombinaci se zamlčováním již v té době známých nežádoucích účinků podaného léku, se mu stala osudnou. A nejspíš i dalším podobně léčeným pacientům. Ostatně by to vysvětlovalo ty tanečky s opožděným vydáním jeho ostatků.

Za praktiky, kterými tehdy společnost AstraZeneca „podpořila“ schvalování svého preparátu, byla potrestána. Za nepřesnosti uvedené v klinických studiích a nesprávném uvedení přípravku Seroquel na trh, byla soudními spory donucena vyplatit  520 milionů dolarů. Podle dostupných pramenů jí ale lék mezitím stačil vydělat více než 5 miliard dolarů.

Dnes už příbalový leták Seroquelu obsahuje noticku o riziku smrtelné srdeční příhody, nicméně hořkost z toho, jak schvalování probíhalo a k čemu to vedlo, zůstala. V popsané kauze ale nejde ani tak o Seroquel, jako o to, že se společnosti  přes veškerou snahu, nedaří eliminovat to, čemu se slušně říká střet zájmů. Utrpěla tím i naše představa, že když něco zdravotní autorita schválí, ať už jde o lék, nebo zdravotní postup, že to také je to nejlepší, co nám medicína může nabídnout.

Pochybnost umocnila i odhalení dalších takových poradců. Dodatečně obdarováván v kauze Seroquel  byl za „poradenství“ i další věhlasný kardiolog a výzkumník Jonathan Halperin ze slavné  lékařské fakulty na Mount Sinai v New Yorku.

Ti, kterých se to týká, se hájí tím, že odměny dostali jak od výrobce, tak od firem ve vztahu k výrobci konkurenčních. Jenže poněkud jinou logiku jejich argument dostane ve chvíli, kdy si uvědomíme, že při schvalování léků se hraje i o to s jakým komentářem se ten který lék dostane na trh. Byť jen jedno slovíčko navíc v upozornění na nevhodnost použití, hraje velkou roli v tom, který z léků si získá u ošetřujících lékařů v klinice oblibu. Delší seznam v kolonce omezení, nebo varování, se z obchodního hlediska stává pro přípravek mocným hendikepem.

I když jsou poradci nuceni před rozhodováním o přípravcích povinni toho o sobě hodně přiznat a podepsat prohlášení vylučující  případný střet zájmů, museli bychom být hodně naivní, abychom si nepřipustili, že odhalené praktiky „dodatečných odměn“ nejsou jen špičkou ledovce a že na rozhodování dotčených to nemělo žádný vliv. Problém těchto zvyklostí je v tom, že jsou jen těžko postižitelné a jak vidno nezvládá je eliminovat ani taková instituce, jakou je nejvyšší americká instituce bdící nad zdravím občanů. Neošetřila to ani svými propracovanými pravidly, kterými poradci museli projít, než jim byla svěřena rozhodovací pravomoc.

Závěr

Inu, časy se mění a Hippokratova přísaha už není tím, co bývala. Tak třeba ten slib v jejím začátku: „...při všech bozích a bohyních a dovolávám se jejich svědectví, že podle svých sil a svědomí budu...“ Buďto začal selhávat dohled bohů a bohyň, a nebo to začíná být na levačku s lidským svědomím a etikou. Bůhví, co z toho je horší variantou.

Prameny a zdroje informací:

Paolo Macchiarini: A surgeon’s downfall (pád chirurga)

wwwAAASorg: Natalia Bronshtein and Charles Piller

Charles Piller: Hidden conflicts?, Science  06 Jul 2018: Vol. 361, Issue 6397, pp. 16-20