Mitchell Elkind, profesor neurologie a epidemiologie na Columbijské univerzitě v New Yorku: „Musíme být v úsilí o nápravu agresivní a oslovit i mladé.“

Problém je v tom, že pojem mozková příhoda je značně nejasný a může mít různé podoby: ischemickou, hemoragickou, ale může jít i tzv. přechodný ischemický atak TIA (transient ischemic attack), při němž  příznaky trvají jen několik minut ev. hodin a pak spontánně odezní. První ze jmenovaných - ischemická cévní mozková příhoda, má příčinu v ucpáním mozkové tepny. U hemoragické cévní mozkové příhody jde o něco zcela jiného, ta začíná krvácením z protržené tepny. Na vině krátkodobých mozkových příhod je dočasná blokáda tepny.  Nejčastější ze všech je ischemická mrtvice, ta podle statistiků představuje osmdesát sedm procent všech případů mozkových příhod.

Navzdory různé příčině jsou průvodní znaky i následky prakticky u všech mozkových mrtvic stejné. Podle Mitchella Elkinda, profesora neurologie a epidemiologie na Columbijské univerzitě v New Yorku, nám při mrtvici každou hodinu umírá 120 milionů mozkových buněk. V přepočtu na běžné ztráty buněk při normálním stárnutí, to znamená, jakoby nám mozek každou hodinu zestárl o 3,6 let. Z toho je zřejmé, že čím dříve se začne problém řešit, tím má pacient lepší šance, aby se z toho dostal v co nejlepším stavu a zdravou myslí.

Statistika vypovídá o tom, že více než polovina případů mrtvic (zhruba 66 procent) se stane v přítomnosti jiné osoby. Krutou realitou ale je, že to postiženým  moc platné není. Polovina ze zúčastněných totiž nezná základní varovné příznaky mozkové mrtvice, neví co dělat a páchá osudové chyby. K nejzákladnějšímu minimu znalostí, které by si měl i ve stresu vybavit každý, je, že společným znakem jsou pokleslé obličejové rysy, slabé napětí v pažích a obtíže s výslovností. Aby se situace na poli informovanosti veřejnosti změnila, v anglicky mluvících zemích se pro snadnější zapamatování razí termín „FAST“, což v překladu znamená „rychle“, ale v tomto případě to znamená ještě něco navíc: (F) face drooping, (A) arm weakness, (S) speech difficulty, (T) time to call help.

Pochopitelně, že jsou i další průvodní jevy, které je dobré znát. Například náhlé znecitlivění a nereagování na bolestivé podněty půlky obličeje, nebo těla. Potíže s viděním na jedno oko, i když třeba trvá jen několik minut a pak se zrak  upraví. Když se nám nedaří vyjádřit se  slovy přesto, že přesně víme, co chceme říci, náhlá vážná bolest hlavy bez známé příčiny. Nebo když nám vypadnou věci z jedné ruky a na několik minut nám paže zeslábne natolik, že v ní nejsme schopni udržet ani šálek kávy. Tento stav je často doprovázen svrběním konečků prstů.

Vážným varováním je třeba i jen nenadálý problém s chůzí. To nejlepší, co v takových případech můžeme udělat, je okamžité volání rychlé záchranné služby.  Praxe je taková, že ať už sami, nebo naše okolí, zvolíme pro nás většinou tu nejhorší možnou variantu - snahu dopravit se do nemocnice vlastními silami. K takovému jednání svádí představa, že když je dotyčnému třicet, nebo čtyřicet, nemůže to být tak zlé. Jenže to neplatí ani v USA, ani v dalších rozvinutých zemích. Křivka případů i se smutným koncem právě v této věkové kategorii strmě stoupá. Navíc u jednoho ze čtyř postižených dochází ještě k druhému ataku a ten mívá ještě horší následky než ten první.

Profesor Götz Thomalla, Kredit: University Clinics Hamburg-Eppendorf.

Za největšího viníka, kterého jde do jisté míry krotit, je považován vysoký krevní tlak. Bohužel s naším způsobem života s ním začíná mít problém téměř polovina populace. K dalším rizikový faktorům se přidává obezita, diabetes, „zlý“ cholesterol, kouření a dědičné predispozice.   
Z materiálů The U.S. National Institute of Neurological Disorders and Stroke, z nichž čerpal i tento článek, je uvedena také jedna potěšující zpráva: Osmdesáti procentům případů mozkových příhod lze předejít a omezit její následky. Má ale ironický dovětek. Chtělo by to upravit životosprávu, stravovací zvyklosti, zachovat si fyzickou aktivitu a nezmatkovat, když dojde na nejhorší, a postupovat podle „FAST“. V tom ale společnost žalostně selhává. Proto odborníci začínají hovořit o potřebě brutálního vynucení základních znalostí a návyků. Oporou jim je Světová zdravotnická organizace. Ta uvádí, že mozková příhoda v roce 2020 postihne 15 milionů (už za dva roky!). A pokud se nic nezmění, tak nás připraví o 61 milionů let života, kterými nás toto onemocnění uvrhne do invalidity. Nějaké razantnější opatření k větší informovanosti, by nebylo na škodu ani u nás. V Česku ročně nepřežije mrtvici přibližně deset tisíc z nás, na Slovensku je to polovina.

Protein PLAT - aktivátor plasminogenu. Kredit: Emw, Wikipedia, CC BY-SA 3.0.

Zpráva, i náš článek, je jen statistikou a z pohledu nového způsobu léčby nepřináší nic. Abychom to napravili, připojujeme jednu horkou novinku z minulého týdne. Na konferenci European Stroke Conference (ESOC) presentoval profesor Götz Thomalla z University Medical Center Hamburg prezentoval s velkým ohlasem výsledky své studie. Ty nyní vychází i v květnovém čísle odborného časopisu The New England Journal of Medicine. Je to společná práce více než čtyřiceti odborníků na trombolýzu - metodu, kterou se léčí ta nejčastější cévní mozková příhoda zapříčiněná ucpáním mozkové tepny. Aby rozpouštění vytvořené sraženiny mělo efekt, je potřeba léčbu zahájit do 4,5 hodiny po začátku ataku. V takovém případě nejen že zachraňuje život, ale i zbavuje invalidity. Pokud se aplikace přípravku nestihne včas,  je pro pacienta zbytečnou a rizikovou zátěží.

Ze studie vyplývá, že až 20 procent z nás se s mrtvicí a jejími příznaky probudíme ráno. Což na první pohled není důležité, respektive to svádí k domněnce, že to nebylo tak zlé, když nás to ani neprobudilo. Čertovo kopýtko spočívá v tom, že nejsme schopni přivolaným lékařům říci čas, kdy k tomu došlo a nějakého upřesnění nejsou schopni ani naši blízcí. Tato "prkotina", že nelze určit, kdy vlastně k ataku mrtvice došlo, podle stávajících kritérií znamená, že pacient není pro enzymatickou léčbu trombu uznán jako způsobilý. Studie našla řešení. Stačí k tomu vyšetřit pacientovi mozek pomocí MRI (magnetickou rezonancí využívající silné magnetické pole a elektromagnetické vlnění s vysokou frekvencí). Takové vyšetření poskytne obraz o rozsahu, nicméně o době nástupu neřekne nic. Jenže, jak studie dokládá, to se změní, pokud se udělají snímky dva. První sken v módu DWI (diffusion weighted imaging – ten ukáže počáteční změny v mozku po mrtvici. Druhý v módu FLAIR  (fluid-attenuated inversion recovery) - ten zviditelňuje změny, ke kterým dochází po několika hodinách po mrtvici. Pokud se oba snímky (oba jsou pořízené ve stejnou dobu) porovnají a jeden změny signalizuje a druhý ne, lze z toho vyčíst, zda k mrtvici došlo před hraniční dobou a má cenu trombolýzu podstoupit.

Tímto přístupem se do okruhu léčených dostali i pacienti, u nichž by se k léčbě nepřikročilo. Na souboru Angličanů pak statistika potvrdila, že takové rozhodování významně zvyšuje šance na plné uzdravení. Z těch, kterým „skeny“ indikovaly způsobilost léčby alteplasou, jich po třech měsících 53 procent bylo zcela, nebo téměř bez následků. V absolutních číslech to znamenalo zvýšení účinnosti léčby o 11,5 %. Pro lepší představu - na každých devět léčených pacientů připadl jeden zcela uzdravený navíc.

Charón. Kredit: Michelangelo, Poslední soud, Vatikán (1540).

Zbývá už jen dovysvětlit, co se skrývá pojmem „léčba alteplasou“, s níž studie operuje. K tomu ale musíme zabrousit do enzymologie. Aby si naše tělo poradilo s krevními sraženinami, třeba když se kladívkem klepneme do palce, vyrábí si za tím účelem enzym plazmin (anglicky plasmin, pro tradicionalisty věrné původnímu označení fibrinolysin a pro chemiky serinová proteáza). S předstihem se nám tvoří v játrech a ledvinách, ale zvládají to i některé bílé krvinky. Když enzym není potřeba, tak by nám škodil a proto je to zařízeno tak, že se nevyrábí jako funkční enzym, ale jako jeho prekurzor - plazminogen  (v literatuře také jako zymogen). Ten nám koluje v krvi a část se ho navazuje na receptory buněk vystýlajících krevní cévy (endotelové buňky). Tam vyčkává a lenoší. Aby se tomuto nefunkčnímu jedno řetězcovému  glykoproteinu začalo chtít stříhat fibrin a začal si plnit úkol s úklidem krevní sraženiny, je potřeba mu to dát důrazně na srozuměnou. Poslouchá na povel aktivátoru plazminogenu (označuje se zkratkou tPA nebo PLAT, což jsou zkratky mající základ v anglických slovech tissue plasminogen activator).

Dnes nám aktivátor pro potřebu léčby dovedou vyrobit genetičtí modifikátoři. Tomu, k jehož láci a široké dostupnosti přispěly znásilněné bakterie, se říká rekombinantní. Jeden z takových léků se nazývá alteplase. Používá se především u nemocných s infarktem myokardu a u plicních embolií. V článku zmiňovaná léčba alteplasou je tedy podávání rekombinantního aktivátoru nemocným s mozkovou příhodou, u nichž "dvojitý sken" rozhodl, že k ucpání cévy nedošlo před více než čtyřmi a půl hodinami.

Je nejspíš zbytečné dodávat, že jakákoliv domácí alchymie s něčím, co máme doma na ucpané srdíčko, by u hemoragické mrtvice, kterou od té ischemické nerozpoznáme, bylo předplatným pro gondoliéra Charóna.

Závěr

Bylo by dobré, kdybychom nejen my, ale i ti vedle nás, měli o „FAST“ povědomí, ale hlavně ve stresu nezapomenout, že telefon na „rychlou“ je v Česku i Slovensku 155.

Literatura

MRI-Guided Thrombolysis for Stroke with Unknown Time of Onset.Thomalla G, Simonsen CZ, Boutitie F, Andersen G, Berthezene Y, Cheng B, Cheripelli B, Cho TH, Fazekas F, Fiehler J, Ford I, Galinovic I, Gellissen S, Golsari A, Gregori J, Günther M, Guibernau J, Häusler KG, Hennerici M, Kemmling A, Marstrand J, Modrau B, Neeb L, Perez de la Ossa N, Puig J, Ringleb P, Roy P, Scheel E, Schonewille W, Serena J, Sunaert S, Villringer K, Wouters A, Thijs V, Ebinger M, Endres M, Fiebach JB, Lemmens R, Muir KW, Nighoghossian N, Pedraza S, Gerloff C; WAKE-UP Investigators. N Engl J Med. 2018 May 16. doi: 10.1056/NEJMoa1804355.