Zavádzanie rigidného gastroskopu. Kredit: Wikipedia

Za začiatok modernej endoskopie tráviaceho traktu sa považuje predvedenie vyšetrenia žalúdku ohybnou trubicou so zväzkami optických vlákien, ktorými bolo do žalúdka vedené osvetlenie a naspäť do okulára obraz sliznice žalúdka. Tento obraz mal ďaleko k HD kvalite, ale na stanovenie diagnózy bohato postačoval. Kongres Americkej gastroenterologickej spoločnosti v roku 1957 a doktor Basil Hirschowitz, ktorý prvý prístroj predviedol, vošli do dejín gastroenterológie. Aj dovtedy sa síce občas robili vyšetrenia neohybnými (prípadne čiastočne ohybnými) prístrojmi, ale ich vpravenie do žalúdka bolo príliš drastické na bežné používanie.

Moderný videogastroskop. Vľavo je adaptér s konekttorom elektroniky a prívodom vzduchu, ktorým sa musí žalúdok rozfúknuť, aby sa neprilepil na optiku prístroja. V strede je ovládanie prístroja, so susediacim otvorom pracovného kanála, na konci prístroja nie je dobre vidiať miniatúrnu optiku, osvetlenie a vyústenie pracovného kanála. Kredit: M.D. Endoscopy, Inc.

Bezproblémové bolo iba vyšetrenie konečníka. Pritom diagnostika ochorení žalúdka a dvanástorníka bola veľmi žiadaná - vredy a nádory, dva najčastejšie druhy ochorení, sa pri vtedy bežnom vyšetrení rentgenom nielenže nedali v počiatočnom štádiu diagnostikovať, ale ani spoľahlivo rozlíšiť

Experimentátori potom skúšali prvé, ešte pomerne hrubé a málo ohybné prístroje zavádzať do všetkých možných telesných otvorov, ale väčšinou si museli počkať na ďalší technický pokrok. Endoskopia flexibilnými prístrojmi sa začala vo svete postupne rozširovať až po roku 1963, kedy sa začali vyrábať komerčne dostupné gastroskopy. Tie sa s veľkou slávou dostali aj na vybrané československé pracoviská. Potom sa už s inováciami doslova roztrhlo vrece. Pribudol kanál pre nástroje a optika, smerujúca šikmo alebo bočne, zlepšilo sa ovládanie konca prístroja, čo umožňuje vyšetrujúcemu celkom jednoducho pozrieť sa, kam chce. Zo spodného konca zažívacieho traktu sa čoskoro dala vyšetriť aj posledná časť hrubého čreva, sigma, kde sa najčastejšie vyskytujú nádory a v roku 1970 bol vyrobený kolonoskop, dostatočne dlhý a ohybný na vyšetrenie celého hrubého čreva.

Video:  Endoskopické ošetrenie krvácajúceho dvanástorníkového vredu

V sedemdesiatych rokoch sa začal bohato využívať kanál pre nástroje. Už boli k dispozícii nielen pre klieštiky na biopsiu sliznice (odber drobných vzoriek na mikroskopické vyšetrenie), ale aj nástroje pre liečebné výkony. Drôtenou slučkou bolo možné pomocou elektrického prúdu odstrániť stopkaté nádory (polypy) hrubého čreva bez nutnosti operácie. Roztvárateľným drôteným košíčkom sa dali odstrániť žlčníkové kamienky, uviaznuté v žlčových cestách, ktoré sa predtým uvoľňovali len neodkladnou operáciou. Endoskopy stále využívali optické vlákna, ale objavili sa modely, ktoré umožňovali vyšetrenie dýchacích ciest (bronchoskopy) a ďalších orgánov.

Gastroskopické vyšetrenie s použitím videogastroskopu (aj pacient chce niečo vidieť)

Endoskopiu čakal ešte jeden zásadný prelom - prechod od vláknovej optiky k videoendoskopii. Technicky to umožnilo zdokonalenie polovodičového CCD čipu na snímanie obrazu. Endoskopy mohli byť užšie, ohybnejšie a kvalita obrazu sa zvýšila. Možnosť súbežného zobrazenia na viacerých obrazovkách zjednodušila a skvalitnila výuku nových špecialistov.

Vred žalúdka s krvnou zrazeninou po krvácaní. Kredit Wikipedia.

Moderné endoskopy dokážu poskytnúť rôzne spôsoby zobrazenia buď spracovaním farebného spektra obrazu, alebo jeho zväčšením až k hranici mikroskopického zobrazenia štruktúry sliznice. Endoskopicky je možné zaviesť ultrazvukovú sondu a vyšetriť štruktúry susediace s tráviacou rúrou, napríklad pankreas. Veľké možnosti sa otvorili v oblasti vyšetrenia a ošetrenia žlčových ciest a pankreatického vývodu: endoskopicky do nich možno vpraviť rentgenkontrastnú látku a rentgenom zobraziť ich priebeh s prípadnými prekážkami, kamienkami alebo útlakom zvonka (ERCP - endoskopická retrográdna cholangiopankreatikografia). Moderné kolonoskopy nielen uľahčujú dosiahnutie pravej - začiatočnej časti hrubého čreva, ale aj preniknutie do distálneho ilea - konečnej časti tenkého čreva, čo je podstatné pre diagnostiku ochorení, ktoré typicky postihujú tieto úseky tráviaceho traktu.

Odber vzorky - biopsia z karcinómu žalúdka. Kredit: Dr.Murra, El Salvador Atlas of Gastrointestinal Video Endoscopy.

Osobitný význam majú liečebné výkony, ktoré sa dajú vykonať prostredníctvom endoskopu na tráviacom trakte. Dnes už úplne bežným je zastavenie krvácania z peptického vredu žalúdka a dvanástorníka endoskopickým ošetrením, väčšinou injekciou adrenalínu, ktorý vyvolá intenzívne stiahnutie ciev a zastavenie prítoku krvi. Takýmto spôsobom sa dá zastaviť 99% krvácaní, z ktorých predtým mnohé končili neodkladnou operáciou (operačná liečba peptických vredov je po zavedení endoskopie a účinných liekov v súčasnosti výnimočná). Ešte nebezpečnejšie býva krvácanie z pažerákových varixov, ktoré sa zvyknú vytvoriť väčšinou pri pečeňovej cirhóze na rozhraní pažeráka a žalúdka. Tieto sa liečia nastrieknutím sklerotizujúcim roztokom alebo zasvorkovaním. Endoskopicky sa dá pomocou polypektomickej drôtenej slučky tepelným pôsobením vysokofrekvenčného prúdu odstrániť oblasť sliznice s počínajúcim nádorom; pre takýto výkon sú určené najmä gastroskopy s dvoma kanálmi pre nástroje: postihnutá sliznica sa dá jedným nástrojom zachytiť a podvihnúť, druhým odrezať. Endoskopicky je možné pomôcť aj pacientom s pokročilými neoperovateľnými nádormi, a to buď deštrukciou časti nádoru pomocou lasera, alebo zavedením samorozťažných výstuh - stentov, ktoré sú buď plastové, alebo spletené z nitinolového drôtu s tvarovou pamäťou. Zavádzajú sa zvinuté pracovným kanálom endoskopu a na mieste sa rozvinú do konečnáho tvaru, čím umožnia priechod tráveniny kriticky zúženým úsekom.

Video:  Endoskopické odstránenie kamienka, uviaznutého v žlčovode po predchádzajúcej papilotomii (narezaní vyústenia žlčovodu)

Nástroj - klieštiky pre endoskopickú biopsiu. Kredit: Radial Jaw 4 Biopsy Forceps From Boston Sci

Ako už bolo zmienené, endoskopické výkony zásadne zasiahli do liečby uzáverov žlčových ciest. V prvom rade sa endoskopicky dajú zaviesť nástroje do žlčových ciest, podľa potreby narezať ich vyústenie (Vaterskú papilu - papilotómia) a odstrániť uviaznuté žlčové kamene. Je možné ich rozdrviť (litotripsia), alebo vytiahnuť zo žlčovodu celé špeciálnymi nástrojmi - košíkom alebo balónkom. Tvorbe ďalších kamienkov to síce nezabráni, ale pacient sa vyhne neodkladnej operácii. Žlčové a pankreatické cesty môžu byť upchaté aj následkom zápalu alebo tlakom nádoru. V takom prípade je možné do nich endoskopicky zaviesť drén (pružnú hadičku na odvádzanie žlče) alebo samorozťažný stent - drôtenú trubicovú výstuž, spravidla z nitinolu.

Zobrazenie kamienkov v žlčovode (svetlejšie útvary, označené šípkami) na rentgenovej snímke, zhotovenej počas ERCP vyšetrenia. Výrazný pruh je obraz gastroskopu, menej výrazný tmavý tieň je žlčovod, naplnený kontrastnou látkou. Kredit: David Troendle MD

Najčastejším výkonom, ktorý sa vykonáva pri kolonoskopii, je endoskopická polypektomia. Je to odstránenie polypu, stopkatého nádoru, vystupujúceho zo steny hrubého čreva drôtenou polypektomickou slučkou tepelným pôsobením vysokofrekvenčného prúdu, ktoré okrem oddelenia polypu zabezpečuje aj zastavenie krvácania. Kolonoskopicky sa vykonáva dilatácia stenóz - rozširovanie zúžení hrubého čreva, ktoré vzniká následkom zápalu alebo po operácii, a to najčastejšie pomocou balónika. Zriedkavejšie sa dajú ošetriť zúženia v dôsledku nádoru, a to skôr laserom alebo zavedením stentu.

Kolonoskopické odstránenie polypu po zaškrtení jeho stopky svorkami - bez krvácania po výkone. Kredit: Boo SJ, et al.,Clin Endosc (2012)

Endoskopické výkony môžu byť v niekoľkých percentách výkonov spojené s komplikáciami, ktoré sú pochopiteľne tým častejšie, čím zložitejší je výkon. Najčastejšie sa jedná o krvácanie a prederavenie steny tráviaceho traktu, ktoré si niekedy vyžadujú operačný výkon. Drobné poranenia, nekomplikované infekciou sa niekedy zahoja samé, alebo sa dajú ošetriť aj endoskopicky (napr. zasvorkovaním).

Z tráviaceho traktu je endoskopicky najťažšie dosiahnuteľné tenké črevo. Našťastie je len zriedkavo postihnuté nádormi a zápalové ochorenia sa väčšinou dajú diagnostikovať na základe vyšetrenia časti jeho začiatočného úseku (jejuna) pomocou gastroskopu alebo koncovéku úseku (ilea) pri kolonoskopii. Jestvujú síce aj špecializované prístroje - enteroskopy, na konci vybavené zariadením na aktívne posunovanie sa v čreve, ale vyšetrenie celého tenkého čreva je dosť komplikované a bežne sa nerobí.

Nádor v prieduške v bronchoskope. Kredit: Wikipedia

Flexibilným endoskopom sa dajú vyšetriť a ošetriť aj iné telesné dutiny. Flexibilný bronchoskop, prístroj na vyšetrenie priedušnice a priedušiek, ktorý môže byť kratší, ale hlavne musí byť užší, ako gastroskop, bol predstavený v roku 1966. Dovtedy boli možné len pomerne náročné vyšetrenia neohybnými prístrojmi. Bronchoskopicky možno bez špeciálneho inštrumentária vyšetrovať dýchacie cesty po úroveň subsegmentálneho vetvenia priedušiek. Tak, ako pri vyšetrení zažívacieho traktu je možné ich sliznicu prehliadať a odoberať z nej vzorky na mikroskopické vyšetrenie. Možné liečebné výkony sú obdobné, ako v tráviacom trakte: ošetrenie krvácaní, zúžených úsekov prieduškového stromu, prípadne zavedenie stentu. Nádory v dýchacích cestách je možné liečiť nielen tepelnou deštrukciou alebo laserom, ale aj zavedením rádioaktívneho žiariča do ich blízkosti. Bronchospopicky sa dajú odstrániť z dýchacích ciest vdýchnuté predmety a pri ťažkom zápale pľúc aj hlieny, ktoré ťažko chorý pacient nedokáže vykašľať a hrozia jeho udusením. Moderné bronchoskopy je možné zaviesť aj do dýchacích ciest ciest pacienta na umelej pľúcnej ventilácii cez intubačnú kanylu.

Na diagnostické a liečebné výkony na močových cestách sa používa ešte tenší a kratší prístroj - cystoskop. Zavádza sa cez močovú rúru do močového mechúra. Ďalej do močových ciest až do panvičky obličiek sa dá preniknúť iným prístrojom - nefroskopom. Možnosti urologickej endoskopie sú v princípe tie isté, ako na iných dutých orgánoch: diagnostika vrátane odberu vzoriek, ošetrenie krvácania, odstraňovanie kamienkov a dilatácia zúžení - stenóz.

Video:  Endoskopické zavedenie stentu do žlčovodu. Najskôr je nasondovaná papila - vyústenie žlčovodu, potom zavedený drôtený vodič, po ňom navlečený stent. Po úspešnom zavedení stentu vyteká tmavá žlč.

Flexibilným endoskopom je možné vyšetriť tiež maternicu, veľmi tenkým a jemným prístrojom dokonca aj vajíčkovody (hysteroskop, falloposkop). Malý endoskopický prístroj umožňuje vyšetrenie horných dýchacích ciest - nosohltanu a prinosových dutín (nasopharyngoskop). Flexibilný prístroj na zobrazenie hrtana - videolaryngoskop sa používa aj pri pri problémoch so zaistením priechodnosti dýchacích ciest - intubáciou pacienta pri operáciach a resuscitácii.

Výpočtom uplatnení flexibilných endoskopov zďaleka nie sú vymenované všetky možnosti endoskopie, hlavne jej široké uplatnenie v miniinvazívnej chirurgii. Tu sa však používajú prevažne rigídne prístroje a je to oblasť, svojim rozsahom a významom nesporne hodná samostatného článku.