Prvé klinické pokusy o mechanickú podporu zlyhávajúceho srdca sa uskutočnili pred desiatkami rokov. Balónková kontrapulzácia bola síce často účinná, ale málo dostupná a bol to stresujúci výkon, najmä u pacienta s akútne zlyhávajúcim srdcom či v kardiogénnom šoku. Ale inej cesty niet - boli, sú a budú situácie, kedy lieky nepomáhajú: ak raz chýba funkčná svalovina srdca, niet vlastne čo liečiť. Pacient v takomto stave - v kardiogénnom šoku je odsúdený na smrť. Liekmi sa dajú do istej miery zlepšiť hemodynamické pomery v krvnom obehu tak, aby sa zaťaženie zlyhávajúceho srdca znížilo na minimum (ale to je aj kumšt, ktorý sa vždy nepodarí - nastavujte parametre v bežiacom systéme, ktorý nemá žiadne "budíky" a pritom neodpustí žiadnu chybu). Keď sa všetky ostatné možnosti vyčerpajú, ostáva posledná: podporná mechanická pumpa. Lebo, hoci sa farmakológovia nevzdávajú, hydrodynamické a iné fyzikálne zákony sa im poraziť zrejme nepodarí: ani jeden z liekov, ktoré mali priamo zvýšiť výkon zlyhávajúceho srdca, nebol jednoznačne úspešný (glykozidy, sympatikomimetiká, milrimon, levosimendan).
Podľa prehľadového článku v Critical Care ale vyčerpanie možností liečby medikamentami už nie je správne považovať za konečný bod nezvládnuteľného kardiogénneho šoku, prinajmenšom nie v dobre vybavených nemocniciach. Od balónkovej kontrapulzácie prešla medicínska technika veľký kus cesty. Mechanická podpora krvného obehu (mechanical circulatory support, MCS) bola vždy lákavou alternatívou pre erudovaných lekárov, ale technologické obmedzenia, suboptimálny výkon a nedostupnosť bránili jej širšiemu využívaniu. Prekážkami bola komplikovanosť, nespoľahlivosť, infekčné, mechanické komplikácie a problémy so zvládaním zrážanlivosti krvi, aby sme menovali len niektoré najčastejšie. V poslednom čase sa však rozširuje používanie nových technológii, ako je napríklad technológia mimotelovej membránovej oxygenácie krvi (extracorporeal membrane oxygenation - ECMO), alebo minimálne invazívne napájané podporné pumpy (percutaneous ventricular assist devices - pVAD). Tieto sa na skúsených pracoviskách začali s úspechom používať dokonca aj v tak akútnych situáciach, ako je kardiopulmonálna resuscitácia. U vhodných pacientov sa týmto získava čas k definitívnej liečbe. Niekedy to je vyliečenie akútneho ochorenia, po zvládnutí ktorého sa v dostatočnej miere obnoví funkcia vlastného srdcového svalu, inokedy sa získa čas pre aplikáciu náhrady vlastného srdca. Riešením môže byť transplantácia srdca od mŕtveho darcu, stále zriedkavá implantácia mechanického srdca, alebo, stále častejšie, trvalá implantácia niektorého typu podpornej pumpy, ktoré prešli v posledných rokoch rýchlym vývojom a hlavne rotačné pumpy revolučným spôsobom zmenili možnosti liečby pacientov s chronickým, nenapraviteľným srdcovým zlyhaním.
Napriek zlepšeniam a relatívnej dostupnosti treba podotknúť, že stále ide o zariadenia, ktorých nadobudnutie aj nasledovné kontroly pacientov sú veľmi drahé a ich použitie sa zvažuje aj s ohľadom na predpokladanú dobu prežívania a kvalitu života pacienta. Inými slovami - a to nie je nijaká výnimka medzi drahými liečebnými metódami - nie sú určené pre pacientov, ktorí sú blízko smrti z dôvodu vysokého veku, iného nevyliečiteľného ochorenia, alebo liečba by im aj tak neumožnila hodnotný život.
K dispozícii sú teraz tieto zariadenia:
MIntraaortálna balónová pumpa (IABP) je najdostupnejšia, aj keď sú určité pochybnosti o účinnosti pri kardiogénnom šoku. Je to dlhý balónik, zavedený do aorty, ktorý aparatúra krátko nafúkne v diastole (teda po údere srdca), čím vytlačí do krvného obehu ešte určitý objem krvi z aorty. (Zariadenie teda pracuje v opačnom rytme, ako srdce, preto sa metóda nazýva aj "balónková kontrapulzácia") Síce zďaleka nedokážu nahradiť celý výkon srdca, ale ich príspevok môže mnohým pacientom pomôcť preklenúť kritické obdobie.
Mimotelová membránová oxygenácia krvi (ECMO) zaznamenala vzostup od pandémie chrípky H1N1 v roku 2009. Pacientom umožňuje prežiť kritické obdobie srdcového zlyhania v dôsledku zápalu srdcového svalu, po infarkte alebo operácii srdca, ale je užitočná aj pre pacientov so zlyhaním dýchania alebo aj viacorgánovým zlyhaním v dôsledku sepsy. Používa sa niekoľko jej modifikácii podľa toho, odkiaľ sa krv odoberá a kam sa po okysličení vracia. Napríklad pri venoarteriálnej (VA-ECMO), vhodnej predovšetkým pre pacientov so zlyhaním srdca sa krv odoberá zo stehennej žily a vracia do stehennej tepny. V inej variante sa odoberá priamo z pravej srdcovej predsiene a vracia do aorty, čo už samozrejme vyžaduje kardiochirurgické výkony. Oproti IABP táto metóda nielenže pomáha s prečerpávaním krvi, ale aj s jej okysličovaním. Perkutánne zavádzané podporné zariadenia ľavej srdcovej komory (percutaneously inserted LVAD) sú rotačné pumpy, ktoré odoberajú krv z ľavej srdcovej predsiene alebo komory a čerpajú ju do stehennej tepny. Prívodné a odvodné kanyly sa zavádzajú bez väčšieho operačného výkonu, na druhej strane tieto prístroje nezabezpečujú okysličovanie krvi.
Táto technika sa teraz výrazne rozvíja a jej varianta, trvalo implantované pumpy sú nádejou pre čakateľov na transplantáciu srdca (ktorú obmedzuje hlavne trvalý nedostatok darcovských orgánov).Ako autori prehľadu podotýkajú, všetky tieto nové technológie sú drahé, spojené s komplikáciami a náročné pre lekárov. Tak isto však v začiatkoch vypadala aj hemodialýza (liečba umelou obličkou), ktorá sa dnes vykonáva rutinne a u nekomplikovaných pacientov len s minimom zásahov lekára do procedúry.
Podľa: Mechanical circulatory support in the new era: an overview. Kiran Shekar, Shaun D. Gregory and John F. Fraser. Critical Care201620:66 DOI: 10.1186/s13054-016-1235-3
Diskuze:
