Typický obraz srdcového infarktu na EKG vyrieši problém raz a navždy. Ak je však elektrokardiogram negatívny, stanovenie alebo vylúčenie ochorenia koronárnych tepien srdca môže byť aj veľmi komplikované.

- Dlhé roky sa uvažuje o polypill, tabletke, ktorá by obsahovala viacero liečiv a slúžila by na prevenciu srdcovocievnych ochorení. Bolo ich navrhnutých viacero, spravidla obsahujú niečo na zníženie hladiny cholesterolu, na zníženie krvného tlaku a prípadne ešte acetylsalicylovú kyselinu. Či to skutočne bude fungovať, nie je isté. The Heart Outcomes Prevention Evaluation-3 (HOPE-3) trial, štúdia zahrňujúca 13 000 pacientov s priemerným rizikom srdcovocievneho ochorenia z 21 krajín, liečených priemerne 5,6 roka, preukázala istú účinnosť preventívneho užívania polypill, obsahujúcej  candesartan a hydrochlorothiazid (antihypertenzívna zložka, znižujúca krvný tlak) spolu s rosuvastatinom, znižujúcim hladinu cholesterolu. Dosiahnuté zistenia, preložené do všeobecne zrozumiteľnej reči hovoria, že na to, aby sa zabránilo jednej srdcovej príhode, bolo by treba liečiť viac ako 90 ľudí. Ako hovorí komentár, je na rozhodnutí  nie lekárov, ale pacientov, či dennodenné užívanie lieku im stojí za takúto (dosť nízku) štatistickú pravdepodobnosť zdravotného benefitu. Takže sa zdá, že polypill sa nakoniec zaradí medzi množstvo ďalších, sotva účinných tabletiek (vitamínov, stopových prvkov a neviemčoho ešte), ktorými sa niektorí ľudia kŕmia v (skôr) márnej nádeji, že im ochránia zdravie a predĺžia život.

Implantovateľný kardioverter - defibrilátor dokáže aj viackrát zachrániť pacientovi život. Ale sú situácie, kedy je vhodné toto zariadenie vypnúť

- Ďalšie dve správy sa venujú dlhoročnému a stále nevyriešenému trápeniu všetkých lekárov pohotovostnej služby a urgentného príjmu: pacienti s náhle vzniknutou bolesťou v prsiach, ktorá môže byť príznakom srdcového infarktu, alebo akútneho koronárneho syndrómu - stavu, ktorý infarktu predchádza. Je ich veľa a len u malej časti sa choroba potvrdí základnými vyšetrovacími metódami - EKG (elektrokardiogramom) a vyšetrením koncentrácie indikátorových enzýmov v krvi (to sú enzýmy, napríklad troponín I, ktoré sú špecifické pre srdcový sval a uvoľňujú sa do krvi pri jeho poškodení). Negatívne výsledky však definitívne nevylučujú ochorenie koronárnych tepien srdca, v ktorého dôsledku sa pacientove ťažkosti môžu zakrátko opakovať a v tom najhoršom prípade môže aj náhle a nečakane umrieť na srdcový infarkt - trebárs na druhý deň po vyšetrení, po ktorom ho označili za zdravého. Z opatrnosti a niekedy aj alibizmu sú takýmto pacientom často ordinované ďalšie vyšetrenia, časovo náročné a drahé. Pokiaľ sa jedná o pacientov, ktorí sú zjavne rizikoví (s vysokým krvným tlakom, nadváhou, cukrovkou, fajčiari...), je to potrebné, ale u nízkorizikových sú výsledky väčšinou negatívne. A ešte, keďže každá vyšetrovacia metóda dáva aj nejaké falošne pozitívne výsledky, aj rozširovanie počtu vyšetrení má svoje limity: konečnou stanicou takýchto pacientov bola donedávna koronárna angiografia, čo už je invazívne vyšetrenie s istým rizikom komplikácii, pritom sa niekedy vykonáva aj zbytočne, z alibizmu alebo dokonca zo zištných dôvodov. Istou alternatívou je koronárna CT angiografia, ale tá nie je všade dostupná, je drahá a tiež aj s nejakou  radiačnou záťažou. Zhodou okolností, tejto problematike bol už venovaný článok na Oslovi s názvom "Funkčné alebo anatomické vyšetrenia pacientov s podozrením na koronárnu chorobu?" (kde sa spomína viac štúdii, než tu citovaný Chest Pain Choice Trial) so zhodným záverom: Lacnejšie a menej invazívne funkčné vyšetrenia sú pre nízkorizikových pacientov väčšinou dostačujúce. Aj keď sa neskôr predsa môže ukázať, že trpia na srdcovocievne ochorenie, oneskorenie diagnostiky ich neohrozuje na živote.

- Neviem, prečo sa to považuje za významnú správu, ale spomína sa aj prekvapujúci benefit marihuany: Retrospektívna analýza 3 800 pacientov s akútnym srdcovým infarktom, ktorí priznali užívanie marihuany, zistila u nich trochu nižšiu pravdepodobnosť úmrtia (ale napríklad častejšiu nutnosť použitia umelej pľúcnej ventilácie). Ale obhajcovia marihuany by ešte nemali otvárať šampanské - výsledky sú považované za štatisticky neveľmi presvedčivé a hlavne - jedná sa tu len o jedno ochorenie, medzi mladými ľuďmi dosť zriedkavé (s výnimkou užívateľov kokaínu a niektorých ďalších psychostimulancii, tí na infarkt a poruchy srdcového rytmu umierajú oveľa častejšie). A rozhodne táto štúdia nepodporuje úvahy o marihuane ako lieku na všetky bolesti.

Záťažový test na zistenie koronárnej choroby srdca v americkej verzii pripomína cvičenie v posilovni, pri tomto cvičení sa však sleduje a priebežne vyhodnocuje elektrokardiogram pacienta. U nás sa používa cvičenie na stacionárnom bicykli.

- Ďalšie posolstvo je upozornenie na nechcené (či nepredvídané) následky využívania vyspelého a všeobecne veľmi užitočného zariadenia. Implantovaný kardioverter-defibrilátor (ICD) je pre pacientov život zachraňujúci prístroj, schopný odvrátiť  náhlu srdcovú smrť následkom fatálnej arytmie (poruchy srdcového rytmu). Implantuje sa ľuďom s chorým srdcom, ktorí sú takýmito arytmiami ohrození. Môžu to byť mladí, ináč zdraví  ľudia, ktorí potom môžu viesť dlhý, plnohodnotný život, ale aj starým, ťažko chorým, ktorým o niekoľko rokov oddiali nevyhnutné úmrtie na ochorenie srdca.  Takýmto pacientom sa však v posledných dňoch a hodinách života môže premeniť na mučiaci nástroj, ktorý len predlžuje ich agóniu a každé takéto predĺženie (prístroj ich technicky zvládne desiatky) je sprevádzané nepríjemným, bolestivým elektrickým výbojom. Pritom je možnosť takýto prístroj aj deaktivovať a pacientovi umožniť pokojný skon. Zistilo sa však, že o takejto možnosti mnohí pacienti nebývajú informovaní a potom zbytočne trpia. Správne by mali byť informovaní dávno vopred  a rozhodnutie, či treba v prípade blížiaceho sa neodvratného úmrtia ich ICD deaktivovať, urobiť oveľa skôr, než takáto situácia vznikne. Upozorniť by ich mali aj ich praktickí lekári. Každý má predsa právo na dôstojnú a pokojnú smrť bez zbytočného utrpenia a zásahy ICD v posledných dňoch života už nemusia byť liečbou, len zbytočným trápením. (Aby nevznikli pochybnosti: deaktivácia ICD nie je druhom eutanázie, neznamená okamžité zastavenie srdca a úmrtie).

Katétrom zavádzaná, rozvinuteľná umelá aortálna chlopňa. Kredit: www.lcandva.co.uk

-  A ešte bonus - dobrá správa pre budúcnosť: TAVR bude nahrádzať kardiochirurgický výkon? TAVR (transcatheter aortic-valve replacement - výmena aortálnej chlopne cez katéter) je len niekoľko rokov vykonávaná procedúra, ktorá bola pôvodne určená len vysoko rizikovým, veľmi starým a veľmi chorým pacientom, neschopným podstúpiť kardiochirurgickú operáciu. Jedná sa o to, že s postupným predlžovaním veku stále viac aj ináč zdravých ľudí trpí na degeneratívnu aortálnu stenózu (zúženie aortálnej chlopne srdca). Je to pochopiteľné, táto chlopňa je zaťažovaná niekoľkonásobne vyšším tlakom krvi, ako ostatné tri srdcové chlopne a najviac ju postihujú degeneratívne zmeny. Po sedemdesiatke sa počet pacientov s aortálnou stenózou prudko zvyšuje. Pritom náhrada ich chlopne za mechanickú protézu im väčšinou podstatne zlepší kvalitu života, pravda, ak sú ešte schopní túto dosť náročnú operáciu podstúpiť. Umelá aortálna chlopňa, ktorá sa dá zvinúť a vtesnať do katétra, ktorým sa cez cievy zavedie na miesto poškodenej srdcovej chlopne a rozvinie sa v jej mieste, je veľmi drahá. Ale pri výrobe vo  veľkých sériach výrobky podstatne zlacnejú. Keďže metóda TAVR sa ukazuje ako veľmi úspešná, počet týchto pôvodne veľmi drahých implantácii, raketovo rastie a metóda má pred sebou hviezdnu budúcnosť - podobne, ako kedysi ojedinelé koronárne bypassy alebo koronárne stenty - a bude zrejme čoskoro dostupná namiesto operácie na otvorenom srdci pre podstatne širšie spektrum pacientov.