Najjednoduchšie funkčné vyšetrenie - záznam EKG pri zvýšenej fyzickej záťaži pacienta (bicyklová ergometria).

Bolesť v strede hrudníka, začínajúca po fyzickom alebo psychickom strese, je typickým príznakom ischemickej choroby srdca - choroby srdca z nedokrvenia, ktorej príčinou je skoro vždy ateroskleróza. Môže ísť o postupné zužovanie koronárnych tepien aterosklerotickými nástennými plátmi, alebo aj o náhle zúženie až uzáver tepny odlomeným aterosklerotickým plátom, ktorý sa prejavuje ako srdcový infarkt (infarkt myokardu). Bolesti na hrudníku však môžu mať aj množstvo iných, menej závažných príčin a je dôležité zistiť, ktorí z pacientov trpia práve na potenciálne smrteľnú aterosklerózu koronárnych tepien (artérii).

Nález zúžených úsekov koronárnych tepien na snímke z koronárnej angiografie. (Kredit: Wikimedia)

Štandardom v tejto diagnostike je stále katetrizačné vyšetrenie - koronárna angiografia, teda rentgenové vyšetrenie koronárnych tepien po vstreknutí jódovej kontrastnej látky. Jeho výhodou je, že cez katéter, zavedený pri tomto vyšetrení je možné v prípade potreby (a technickej dostupnosti) zúžený úsek tepny rozšíriť (vykonať koronárnu angioplastiku), prípadne aj vystužiť stentom. V prípade, že ide o pacienta s akútnym infarktom, robí sa tento výkon neodkladne, u ostatných pacientov ako plánované vyšetrenie. Nevýhodou je, že je dosť drahé a náročné na technické vybavenie aj zručných špecialistov, dosť nepríjemné pre pacienta a nakoniec, zaťažené aj istým, aj keď nízkym rizikom komplikácii. Pri ťažkom infarkte niet o čom rozmýšľať, ale pre pacientov, ktorých srdce je možno úplne zdravé, zišli by sa menej nepríjemné a dostupnejšie vyšetrenia. S rozvojom počítačovej tomografie, hlavne zlepšovaním rozlišovacej schopnosti, rýchlosti skenovania a synchronizácie snímkovania s činnosťou srdca sa stala bežne dostupnou CT koronárna angiografia  - skratka CTCA, prípadne CTA. Je menej zaťažujúca pre pacienta, ale neumožňuje nasledovné ošetrenie koronárnych tepien pri pozitívnom náleze. A všetky tieto zobrazovacie - anatomické vyšetrenia majú aj určitý problém s presným hodnotením významu zúžení menších vetiev koronárnych tepien.

Zobrazenie zúženej koronárnej tepny na snímke z CT koronárnej angiografie (Kredit: Coffscardiology.com)

Druhou možnosťou sú funkčné vyšetrenia, pomocou ktorých sa priamo alebo nepriamo posudzuje krvné zásobenie srdcového svalu, čo zahrňuje zásobenie aj prostredníctvom novorozvinutých ciev, ktorými môže krv obchádzať zúženie a zaistiť dostatočné prekrvenie srdcového svalu za postihnutou tepnou. Tieto vyšetrenia by teoreticky mali byť smerodatnejšie, no v skutočnosti sa z rôznych dôvodov spoľahlivosť týchto vyšetrení všeobecne považuje za nižšiu a štandardom ostáva angiografia. 
Všetky vyšetrovacie metódy sa však časom zdokonaľujú a pribúdajú nové. V roku 2015 prebehlo niekoľko štúdii, ktoré sa venovali porovnaniu anatomických a funkčných vyšetrení pacientov s bolesťami na hrudníku. Ich výsledky v NEJM Journal Watch zhrňuje editorka Kirsten E. Fleischmann, MD, MPH.

Podľa štúdie PROMISE, ktorá porovnávala CTCA s funkčnými testami, u koronarografovaných pacientov sa častejšie robili nasledovné revaskularizačné výkony a bolo menej katetrizácii s negatívnym nálezom; toto sa dá považovať (hoci nie bezvýhradne) za  bod v prospech anatomického vyšetrenia.

Záťažové rádionuklidové vyšetrenie so zobrazením nedokrvenia čiasti srdcového svalu (Kredit: Rescuetrial.org)

V SCOT-Heart Study absolvovali všetci pacienti funkčné vyšetrenia a náhodne boli zaradení do dvoch skupín, z ktorých jedna mala robenú CTCA; u týchto pacientov sa diagnóza koronárnej choroby stanovila častejšie (vcelku pochopiteľne), no klinické výsledky sa u oboch skupín štatisticky významne nelíšili.
V najmenšej, americkej štúdii, ktorú podporovala American Heart Association, boli pacienti vyšetrení buď CTCA alebo záťažovým rádionuklidovým vyšetrením. Z nich 15% po CTA a 20%po rádionuklidovom vyšetrení podstúpilo angiografiu, teda anatomické vyšetrenie. Počet revaskularizácii ani klinické výsledky sa u nich nelíšili.

CT koronárna angiografia (CTCA) podľa týchto porovnaní stále vychádza ako najlepšie vyšetrenie na vylúčenie koronárnej choroby u nízkorizikových pacientov (teda s malou pravdepodobnosťou koronárnej choroby), ale citované štúdie nedokázali, že by s odstupom času boli klinické výsledky takto vyšetrených pacientov jednoznačne lepšie, ako na základe funkčných vyšetrení, ktoré sa dajú realizovať aj bez radiačnej záťaže pacienta a teda majú svoje opodstatnenie ako prvý krok v diagnostike. (Treba opäť pripomenúť, že u pacientov s vysokou pravdepodobnosťou koronárnej choroby, u ktorých je vysoké riziko vzniku srdcového infarktu, sa často pristupuje priamo ku katetrizačnému vyšetreniu - koronárnej angiografii s možnosťou ošetrenia zisteného zúženia tepny a takýto postup ostáva u tejto skupiny plne opodstatnený.)

Funkčné vyšetrenia potvrdili svoj význam ako ekonomické a neinvazívne diagnostické metódy v diagnostike koronárnej choroby srdca pre nízkorizikových pacientov s tým, že napriek istým obmedzeniam ich použitie ako prvej voľby namiesto anatomických - zobrazovacích vyšetrení nemá negatívny dopad na vývoj zdravotného stavu pacienta. Snáď s výnimkou CTCA (kde je však nezanedbateľná radiačná záťaž) sú pre pacienta menej zaťažujúce a  lepšie dostupné. Táto informácia je zvlášť zaujímavá aj v kontexte nadužívania koronárnej angiografie v USA v minulých rokoch.