Rentgenový snímok pľúc pri ťažkom srdcovom zlyhaní - obe dolné pľúcne polia sú zatienené nahromadenou tekutinou v pľúcnom tkanive, len horné sú priehľadnejšie (tmavé) Kredit: Luciano Cardinale et al., World J Radiol. 2014 June 28; 6(6): 230-237.

Lekárske učebnice to majú jasné: zlyhanie ľavej srdcovej komory sa prejavuje praskavými či bublavými zvukmi (chrôpkami) pri auskultačnom vyšetrení pľúc a charakteristickým rentgenovým nálezom, astma alebo zápal priedušiek pískavými zvukmi a iným, prípadne aj negatívnym rentgenovým nálezom. Starí praktici však vedia, že to také jednoduché zďaleka nie je.  Auskultácia (vyšetrenie počúvaním zvukov) pomocou prastarého nástroja,  fonendoskopu, symbolu to úctyhodnej lekárskej profesie, vyžaduje dlhoročnú prax a hlavne, nevyhovuje dnešnej požiadavke, stanovovať diagnózu choroby už v jej začiatkoch. Naopak, typický posluchový nález býva prítomný až u pacientov, po ktorých už siaha smrť a počiatočný nález býva necharakteristický, zameniteľný aj s nálezom pri chorobách priedušiek, ktoré sa liečia úplne ináč.

V strede rentgenovej snímky je tieň srdca, s ním susedí pľúcne tkanivo, v spodnej časti "zahmlené" nadbytočnou tekutinou, hore je tekutiny menej - typický nález pri pokročilom srdcovom zlyhávaní. (Elektródy od kardiomonitora si netreba všímať). Kredit: Radiology Assistant

Vítaným prínosom sa stala rentgenová snímka hrudníka, na ktorej často vidno príznaky stagnácie krvi v pľúcach. Ale aj tu platí, že charakteristický nález sa vyskytuje až pri pokročilom zlyhávaní ľavej srdcovej komory a počiatočné štádia ľahko unikajú pozornosti.  Tí, čo na to idú vedecky, dokonca zistili, že senzitivita obyčajnej rentgenovej snímky hrudníka sa v diagnostike srdcového zlyhávania pohybuje len okolo 50%, čo je pri ochorení, kedy ide o život a odklad potrebnej liečby znamená nejaké tie percenta úmrtnosti navyše, žalostne slabé. A u typických pacientov so zlyhávaním srdca, ktorí bývajú často obézni, sa rentgenový snímok hrudníka hodnotí ešte ťažšie.

Je samozrejmé, že sa už dlho hľadajú spôsoby, ako u dýchavičného pacienta rýchlo, jednoducho a bezpečne zistiť príčinu jeho ťažkostí, a hlavne tú, ktorá si najnaliehavejšie vyžaduje liečbu - srdcové zlyhanie. Nie tak dávno sa veľké nádeje vkladali do vyšetrenia NTpro-BNP (N-terminálneho fragmentu mozgového natriumuretického peptidu), peptidu, ktorého hladina v krvi stúpa pri srdcovom zlyhávaní. Lenže jeho hladina môže stúpať aj pri mnohých, nie zriedkavých ochoreniach a situáciach (z ktorých niektoré srdcové zlyhávanie spôsobujú, sú s nim spojené alebo majú podobné príznaky), takže ani toto vyšetrenie nie je tak potrebným a jednoduchým markerom, ako sa pôvodne dúfalo. A jeho pozitivita zďaleka nevylučuje veľa iných situácii, ktoré môžu akútne ohroziť pacienta s miernym dlhodobým  (chronickým) srdcovým zlyhávaním a vyžadujú prednostnú liečbu (pľúcna embólia, infarkt, poruchy srdcového rytmu a veľa iných).

Ultrazvukový obraz pri ťažkom srdcovom zlyhávaní - lúčovité B -línie pri ultrazvukovom vyšetrení hrudníka Kredit: Luciano Cardinale et al., World J Radiol. 2014 June 28; 6(6): 230-237.

Pre informáciu, najpresnejšie výsledky dáva počítačová tomografia (CT). Toto vyšetrenie je však drahé, časovo náročnejšie, nie vždy k dispozícii a čo je asi najdôležitejšie - robí sa zásadne poležiačky, čo je pre pacienta so zlyhávaním ľavej srdcovej komory veľmi nepohodlná, niekedy až život ohrozujúca poloha (pre vysvetlenie, pre takýchto pacientov je potrebná poloha posediačky, aby sa im krv nehromadila v pľúcach a mohli zapojiť pomocné dýchacie svaly). Takže pre akútne chorých je to ťažko použiteľné vyšetrenie.

Lúčovité biele pásy na ultrazvukovom zobrazení hrudníka - B-línie. (V zásade, zdravé pľúcne tkanivo nie je ultrazvukom zobraziteľné - netvorí ultrazvukové odrazy) Kredit: Guidelines for Lung Ultrasound

Ďalším pomocným vyšetrením, ktoré je rýchle, nebolestivé a čo sa týka vybavenia, celkom dobre dostupné, je vyšetrenie hrudníka pomocou ultrazvuku. Jeho použiteľnosť bola objavená pomerne nedávno, hoci k nemu netreba žiadne dodatočné vybavenie ani rozsiahle školenie. Obrázok B - línii, ktoré sa vyskytujú pri srdcovom zlyhaní, môže rozpoznať každý lekár, ktorý bol v ultrazvukových vyšetreniach zaškolený. Aj keď to  nie je samospasiteľné vyšetrenie, je to dôležitý a ľahko dosiahnuteľný kamienok do mozaiky, z ktorej sa skladá správna diagnóza. Dokonca podľa niektorých prác je jeho senzitivita a špecificita nad 90%, čo je skutočne výborná hodnota, v porovnávacej štúdii prekonávajúca nielen rentgenový snímok, ale aj vyšetrenia NTpro-BNP.

Ostáva dúfať, že tento poznatok neupadne do zabudnutia len preto, že nikomu (okrem pacientov) jeho využitie neprinesie taký profit, ako napríklad objav nového lieku, alebo prístroja. Stačí len zobrať do ruky sondu najjednoduchšieho ultrasonografu, aký je na každom rádiodiagnostickom pracovisku, centrálnom príjme alebo poriadnej jednotke intenzívnej starostlivosti a pozrieť sa.

Na  videu vidno, čo sa dá uvidieť pri jedinom sedení s kardiologickou ultrazvukovou sondou: tekutina v pohrudničnej dutine (vľavo hore) a B- linie na pľúcach (vpravo hore) ako príznak zlyhávania ľavej srdcovej komory a rozšírenú ľavú srdcovú komoru s nedomykavosťou mitrálnej chlopne (vľavo dole). Ale toto všetko už chce lekára školeného v echokardiografii, čo na rozdiel od jednoduchého ultrazvukového vyšetrenia hrudníka vyžaduje oveľa viac vedomostí a skúseností.


Zdroje

Lung Ultrasound-Implemented Diagnosis of Acute Decompensated Heart Failure in the ED: A SIMEU Multicenter Study. Emanuele Pivetta, MD et al,  for the SIMEU Group for Lung Ultrasound in the Emergency Department in Piedmont. Chest. 2015;148(1):202-210. doi:10.1378/chest.14-2608, v NEJM Journal Watch: Lung Ultrasound Outperforms Chest X-Ray for Diagnosing Congestive Heart Failure by D.Pallin, M.D.

World Journal of Radiology Effectiveness of chest radiography, lung ultrasound  and thoracic computed tomography in the diagnosis of congestive heart failure, Luciano Cardinale et all, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4072810/pdf/WJR-6-230.pdf