Zvětšit obrázek

EKG záznam smrteľnej poruchy rytmu - komorovej fibrilácie, prerušenej implantovaným kardioverterom. Tento ťažko chorý pacient získal ešte nejaký čas života navyše, ale zlyhávajúce srdce sa u neho raz definitívne zastaví. Popis: 1- posledný normálny úder srdca, 2 - komorová fibrilácia - pacient v klinickej smrti, 3 - výboj kardiovertera, 4 - prvý úder srdca po klinickej smrti. (Kredit: Wikipedia)

Autori článku v poslednom májovom čísle Journal of American medical Association sa bližšie pozreli na smernice pre liečbu srdcovocievnych ochorení (Clinical practice quideline recommendations), ktoré vydávajú vážené odborné inštitúcie American College of Cardiology a American Heart Association. Podobné smernice vydáva aj Európska kardiologická spoločnosť a národné odborné spoločnosti a pravidelne sa tým americkým veľmi podobajú. Zostavujú ich poprední odborníci na základe najnovších poznatkov a názorov v odbore.  Ak lekári nepostupujú podľa týchto smerníc, mali by pre to mať vážny dôvod, ináč môžu byť aj popoťahovaní po súdoch. A pacienti? - liečba podľa týchto smerníc by mala byť tá najlepšia - ale asi sa občas stalo aj to, že mali šťastie, že neboli podľa takýchto smerníc liečení. Autori hlbšie preskúmali smernice pre liečbu jedenástich srdcovocievnych ochorení. Všímali si najmä odporúčania triedy I. - to sú pravidlá, o ktorých platí, že sú jednoznačne v prospech pacienta. (Okrem nich sú ešte odporúčania triedy II.a, ktoré skôr pomáhajú, II.b - tie skôr nepomáhajú a III., ktoré nepomáhajú a môžu pacientovi aj uškodiť). A zistili, že za desaťročie sa asi jedna pätina z  postupov triedy I.  dostala do nižšej triedy, alebo bola úplne zmenená.

Zvětšit obrázek

Prístroj, ktorý zachraňuje životy: implantovateľný kardioverter. (Kredit: Wikipedia)

Ak by sa tak stalo preto, že menej účinná liečba bola nahradená lepšou a účinnejšou, bolo by to výborné. Ale je to vždy tak? V smerniciach sú pri označovaní liečebných postupoch nielen rímske číslice od I. po III., ale aj veľké písmená A,B alebo C. Ak je tam áčko, podkladom pre takýto liečebný postup sú klinické štúdie s veľkou výpovednou hodnotou. Béčkové sú položené menej hodnotnými štúdiami, prípadne len jedinou a céčko znamená, že ide len o zhodný názor odborníkov. S tým sa niekedy naozaj nič nedá robiť, pre niektoré postupy naozaj nie možné (prevažne z etických dôvodov) robiť klinické pokusy. Inokedy sa to "neoplatí": z predpokladaných výsledkov nebude mať prospech nijaký bohatý sponzor (väčšinou výrobca lieku alebo techniky), ani sa nedá očakávať žiadna extra vedecká prestíž pre autora. Prípadne môžu výsledky naštvať niekoho mocného - napríklad ak zhodia zatiaľ dobre predávaný liek. Objavujú aj nezávislé štúdie, nie je ich však toľko, koľko by bolo treba.

Vzorec furosemidu, prvého skutočne účinného a dodnes neprekonaného lieku akútneho srdcového zlyhania

No a najhoršie dopadli - hádate správne - tie céčkové odporúčania (na základe názoru odborníkov), hoci ani béčka nedopadli lepšie. Zaiste, aj najlepší odborníci sa môžu mýliť.  (Hlavne, ak už len zriedkavo sedia pri pacientoch a pozerajú, ako ich odporúčania dopadajú v praxi. Skôr len čítajú tie isté časopisy a vzájomne sa citujú. A ich podriadení si asi nie dvakrát, ale mnohokrát rozmyslia, či budú verejne prezentovať iné názory, ako uznávané autority - to platí nielen pre medicínu a nielen dnes.) Ďalej sa teda pozrieme, či  omyly sú prevažne nahradené postupmi na základe štúdii, alebo len nahradené novými potenciálnymi omylmi.

Zvětšit obrázek

Moderné podporné srdcové čerpadlo. Pôvodne zamýšľané ako dočasné riešenie pred transplantáciou srdca, stalo sa pre mnohých pacientov riešeném definitívnym. Poskytuje niekoľko mesiacov, prípadne aj rokov života. (Stále málo, ale lepší sa to) (Kredit: Wikipedia)

Najviac sa menili odporúčania pre predoperačnú starostlivosť a srdcové zlyhávanie. V prípade predoperačnej starostlivosti sa možno dá povedať, že sa rieši problém, ktorý u väčšiny pacientov ani neexistuje. Lenže je tu požiadavka maximálnej bezpečnosti pre pacienta, ktorý sa podrobuje plánovanej operácii. Ak to veľmi zľahčíme,  tak tí pacienti, ktorí sú stabilizovaní, nepotrebujú žiadnu dodatočnú starostlivosť a tí nestabilní zas len vyskúšanú štandardnú liečbu. Meniace sa odporúčania v tomto prípade zjavne neprinášajú nič prevratné, skôr len nové názory odborníkov.

Zvětšit obrázek

V tabuľke smerníc pre starostlivosť o pacienta so srdcovocievnym ochorením ťažko hľadáme písmeno A, ktoré znamená postup podložený hodnotnými klinickými štúdiami. (Kredit: Escardio)

Zásadne iná situácia je pri srdcovom zlyhávaní. Tento problém je obrovský a nakoniec vlastne neriešiteľný, pretože človek na niečo nakoniec umrieť musí a po pokrokoch v liečbe iných smrteľných chorôb sa srdcové zlyhanie prepracovalo na čelo príčin smrti (podrobne v článku zde ). Základné lieky sú známe aspoň 30 rokov (furosemid, betablokátory, ACE inhibítory). Zásadnou zmenou posledného desaťročia je pridanie betablokátorov do liečby chronického srdcového zlyhávania (čo sa spočiatku nezaobišlo bez akútnych zlyhaní srdca pri začiatku liečby; postup je teraz podrobne rozpísaný a pri dodržaní odporúčaní bezpečný). V priebehu posledného desaťročia sa tiež vyjasňovala použiteľnosť rôznych druhov elektroimpulzoterapie, a to aj v súvislosti s novými technickými možnosťami v trvalej kardiostimulácii - ako obyčajne, prebehla aj tu fáza nadšenia a pri spätnom pohľade mnoho nevhodných implantácii, ale v súčasnosti sú indikácie ustálené a dobre dokumentované. Napokon, pozoruhodný vývoj prebehol v oblasti mechanickej podpory krvného obehu - moderné podporné čerpadlá (LVAD - left ventricle assisting devices - podporné zariadenia pre ľavú srdcovú komoru) sú pomerne spoľahlivé a ich implantácia nie je zložitá. Zmena odporúčaných postupov teda spočíva v upresnení medikamentóznej liečby (hoci neboli zavedené nijaké prevratné nové lieky) a vymedzení miesta pre použitie technických prostriedkov, ktoré sa v tomto období zdokonalili. Takže na otázku v úvode článku sa v tomto prípade dá odpovedať kladne: došlo k  technickému pokroku, upresnilo sa použitie zavedených liekov (u niektorých aj ich nepoužitie) a boli zapracované skúsenosti z rozširujúceho sa využívania technických zariadení. Ak napriek tomu podiel úmrtí na srdcové zlyhanie narastá,  príčinou tohto je rastúci počet pacientov, ktorí sa dožívajú neliečiteľného štádia ochorenia a nie zhoršujúca sa liečba.

Zvětšit obrázek

Smernice pre farmakologickú liečbu obehového zlyhania sú naopak podložené veľmi dôsledne. Nanešťastie, ani liečba, ktorej účinnosť je dobre overená, vždy nestačí. (Kredit: Escardio)

Pri celkovom pohľade na smernice, vydávané v poslednom desaťročí pre odbor kardiológie sa dá povedať, že hoci na jednej strane nedošlo k žiadnemu prevratnému pokroku vo farmakoterapii, nemuseli sa ani korigovať postupy, ktoré by pacientov vyslovene ohrozovali či zbytočne obmedzovali. Ak, tak vidno len tichý ústup od málo účinných metód liečby. To je tiež pokrok oproti minulosti, kedy kardiologická veda musela urobiť niekoľko obratov čelom vzad (pripomeňme napríklad zrušený zákaz konzumácie vajec, odvolaný dlhodobý prísny pokoj na lôžku po srdcovom infarkte alebo podstatné obmedzenie používania antiarytmík či kardiotoník od deväťdesiatych rokov minulého storočia). Farmakoterapia sa zdá na hranici svojich možností, prevratné nové lieky nepribudli (fyzikálne a chemické zákony sa oklamať nedajú) a nositeľom pokroku sú prevažne nové technické zariadenia a naväzujúce chirurgické postupy, ktoré však závisia na technickom pokroku.

(A to sa nakoniec dalo čakať, keď ide o opravu starej pokazenej pumpy)

Zdroj: Neuman MD, et al. Durability of class I American College of Cardiology/American Heart Association clinical practice guideline recommendations. JAMA 2014; 311(20): 2092-2100.