Niekedy v období po havárii raketoplánu Challenger začali technici, psychológovia a sociológovia používať výraz "normalizácia odchýľky" (normalization of deviance). Vtedy sa vzťahoval k skutočnosti, že pracovníci NASA síce vedeli, že tesnenia segmentov urýchľovacích motorov raketoplánov pravidelne počas štartu trochu prehoria, ale nakoľko táto odchýľka od projektovaného stavu dosiaľ nemala vážne následky, naučili sa ju prijímať ako normálny stav. Až došlo k tragédii, ktorá stála životy astronautov... Čo bola ešte pomerne malá katastrofa: "normalizácia odchýľky" v podobe dlhodobého nedodržiavania bezpečnostných predpisov bola nakoniec aj príčinou katastrofy v Černobylskej jadrovej elektrárni alebo v Bhopálskej chemičke - s tisíckami obetí na životoch alebo zdraví. Normalizované odchýľky sa však vyskytujú aj v iných oblastiach ľudskej činnosti, nevynímajúc zdravotníctvo. V zdravotníctve "odchýľka od normy" provokuje ďalšiu otázku - nakoľko sú kvalitné a zmysluplné normy, ktorých sa  odchýľka týka?

Obecnou charakteristikou chovania pracovníkov, ktoré sa označuje ako normalizácia odchýľky, je postupné prijatie chybného postupu ako normálneho, keď opakované porušovanie predpísaného postupu nemalo žiadne viditeľné negatívne dôsledky. Ani nedošlo k postihu vinníka, ani neviedlo k žiadnym viditeľným škodám, úmrtiu alebo poškodeniu zdravia. Dôvodom takéhoto konania nemusí byť len lenivosť alebo nevedomosť pracovníkov. Tak, ako v NASA, aj v Černobyle boli pracovníci, ktorí o nebezpečenstve vedeli a do určitej miery proti riskantnému postupu protestovali, ale nakoniec podľahli nátlaku nadriadených.

Treba vedieť, že predpísané postupy v zdravotnej starostlivosti majú oproti predpisom v technických odvetviach odlišný základ. V priemysle sa technologický postup alebo manuál pre obsluhu zakladá na projektovaných parametroch zariadenia, ktoré sú v priebehu vývoja a uvádzania do prevádzky overované. Pri dodržaní správnych technologických postupov, obsluhy, údržby, preventívnych prehliadok atď. výrobca zaručuje správne fungovanie svojho výrobku, kvalitu produktov atď. Genéza štandardných a odporúčaných postupov v medicíne je iná. Zdravotníci pracujú so systémom, ktorého fungovanie nie je do všetkých detailov objasnené a Stvoriteľ nedodal servisnú  dokumentáciu, manuály ani náhradné diely. Odporúčané diagnostické a liečebné postupy sú založené predovšetkým na dlhoročných skúsenostiach, tu a tam na nejakých výsledkoch výskumu, v malom percente na vlastnostiach technických zariadení, ktoré sa používajú na diagnostiku a liečbu. Z veľkej časti vychádzajú len zo subjektívneho názoru odborných autorít. Tým je dané, že spolu s názormi sa občas menia, niekedy si u toho istého pacienta s viacerými chorobami vzájomne protirečia a mlčky či výslovne ponechávajú dôležité konečné rozhodnutia na názore ošetrujúceho personálu, ktorý je (teoreticky) menej erudovaný, ako tvorcovia pravidiel. To sú anomálie, ktoré by sa v technických disciplínach nemali stať a ak sa zistia, spravidla sa ihneď pracuje na ich odstránení.

V medicíne sa tradične používa na označenie správneho postupu latinský výraz lege artis. Znamená postup v súlade so súdobými odbornými poznatkami. Postupom lege artis sa nikdy nevyjadrovalo spĺňanie nejakých exaktných kritérii. Dôležité bolo, že liečba viedla k zlepšeniu stavu pacienta a bola v súlade s uznávanými liečebnými postupmi, ktorých mohlo byť pre dané ochorenie na výber aj niekoľko. Sú situácie, pre ktoré sú pevne stanovené postupy: napríklad postupy pri operáciach, alebo štandardné liečebné postupy pri niektorých častých ochoreniach, napríklad akútny infarkt myokardu alebo nádory. Platia dovtedy, kým lekár nenarazí na niečo neočakávané: komplikáciu, pridružené ochorenie. Vtedy sa musí rozhodnúť, do akej miery môže dodržať štandardný postup a v čom sa musí rozhodnúť pre iné riešenie. Pre väčšinu chorôb sa uznáva viac možných spôsobov liečby: je pravidelne viac možností pre výber antibiotika pri liečbe infekcie, analgetík na liečbu bolesti, alebo postupu pre liečbu pľúcnej embólie. Zavádzať záväzné štandardy sa dá len pre najjednoduchšie činnosti, napríklad pravidlá pre dezinfekciu, podávanie injekcii, obsluhu prístrojov, administratívu.

V posledných desaťročiach sa vo verejnosti akoby udomácňoval dojem, že medicína je všemocná exaktná veda, a ak sa niekto nevylieči, stala sa chyba. Choroba, starnutie a smrť dnes už nie sú v našej kultúre považované za prirodzenú súčasť života, takú, ako je narodenie, ale za nehodu, ktorá sa nemala stať. Nielen ja mám pocit, že do úsilia nájsť vinníka za smrť blízkeho sa niekedy transformujú pocity viny detí, že neposkytli dostatočnú oporu a starostlivosť svojim nevládnym rodičom. A hľadanie a obhajovanie vinníkov neúspešnej liečby sa rozvinulo vo  výnosné odvetvie, ktoré odhadom požiera až tretinu nákladov na zdravotníctvo v USA, ktoré idú na poistenie zdravotníkov a na súdenie sa. Či by sa niektorí pacienti naozaj dali alebo nedali vyliečiť aj pri poskytnutí najlepšej starostlivosti, to sa nedá zistiť, takže skúma sa predovšetkým dodržanie nejakých pravidiel. Poskytovatelia zdravotníckej starostlivosti a odborné spoločnosti sa bránia vytváraním právnicky a vedecky podložených štandardov. Ak ich lekár dodrží, vyhne sa potrestaniu aj v prípade, že štandardný postup nebol pre daného pacienta ten najvhodnejší a pacient umrel. Na druhej strane, lekár riskuje, ak použil neštandardný postup aj v prípade, že pacientovi veľmi pomohol. Stačí malá boľačka, nežiadúci účinok a zachránený život je nepodstatný. Výsledok: zdravotníctvo v USA je síce zďaleka najdrahšie, ale ani zďaleka nie najefektívnejšie na svete. Zato vyniká v množstve predpisov. Dodržiavanie štandardných postupov je síce dobre obhájiteľné pred právnikmi, ale náročné na čas, administratívu a peniaze. Hlavne však, nie vždy v prospech pacienta. Napríklad aj štandardným postupom môžu byť ohrození na živote pacienti, ktorí spĺňajú diagnostické kritéria pre započatie liečby akútneho srdcového infarktu pomocou fibrinolýzy: s úplne rovnakými príznakmi môžu prísť pacienti s infarktom aj s disekciou hrudnej aorty, ktorým však štandarná fibrinolytická liečba liečba poistí skoré úmrtie. V rámci úplne štandardného liečebného postupu, po splnení všetkých kritérii. A  obozretný lekár, ktorý by z nejakého dôvodu zaváhal s podaním fibrinolýzy, síce postupuje lege artis, ale nedodržiava štandardný postup so všetkými možnými negatívnymi dôsledkami.

Pochybnosti o účelnosti štandardných postupov sú významným, ale zďaleka nie jediným dôvodom, prečo sa najskôr v odôvodnených a časom aj v neodôvodnených prípadoch nedodržiavajú. Objektívnym dôvodom môže byť aj prítomnosť viacerých súčasných ochorení, z ktorých jedno vylučuje použitie štandardnej liečby druhého. A nakoniec, niektoré predpísané postupy, zostavené expertami - teoretikmi sa v praxi ani nedajú dodržať. Nedávno som písal o pravidlách kardiopulmonálnej resuscitácie, ktoré sa jedného času dokomplikovali tak, že ani skúsení záchranári nedokázali predpísané úkony realizovať v predpísanom čase. To je vypuklý príklad, kedy bezprostredne ide o život,  ale v skutočnosti sa často nedajú vo vymedzenom čase realizovať ani oveľa jednoduchšie úkony - napríklad zrozumiteľné poučenie nechápavého, málo vzdelaného a prípadne ešte hluchého pacienta o navrhovanom závažnom diagnostickom alebo liečebnom výkone, s ktorým musí podpísať takzvaný informovaný súhlas.

Pri súčasne stále väčších nárokoch na administratívu, personál a peniaze ťažko môže prekvapiť, že celé slovenské (a asi nielen slovenské) zdravotníctvo nakoniec funguje prevažne na normalizovaných odchýľkach. Na vrchole stojí základná disproporcia medzi zákonmi, ktoré teoreticky zaručujú všetkým občanom všetkú možnú zdravotnícku starostlivosť, a skutočnými možnosťami. Na ďalšej úrovni sú to liečebné a diagnostické postupy, označené ako štandardné, ktoré však zdravotné poisťovne buď nedokážu, alebo nechcú zaplatiť všetkým pacientom, ktorí na ne teoreticky majú nárok. Systém tlačí do rozhodnutí, ktoré musia byť nevyhnutne nekorektné, ošetrujúcich lekárov, ktorí musia (ale niekedy - bohužiaľ - aj chcú) rozdeliť pacientov na vyvolených a tých ostatných. A na najnižšej úrovni nastupuje intuitívne rozdeľovanie obmedzených zdrojov v podobe nekorektných postupov (až potiaľ, že umierajúci pacient sa nechá ležať v znečistenej posteli, pretože už sa minulo čisté posteľné prádlo a tých pár zvyšných kúskov sa pridelí tým, ktorí by ináč protestovali...)

Okrem tejto systémovej normalizácie odchýľky, ktorá je všeobecne mlčky akceptovaná až do chvíle, kým sa ozve niekto poškodený (potom sa na akceptáciu zabudne a všetka vina sa znesie na najnižšieho postihnuteľného v hierarchii), existuje množstvo pochybení v bežných, odborne nenáročných činnostiach. Nedbalé vedenie dokumentácie (v poslednej dobe obohatené o množstvo omylov, prameniacich z dostupnosti dvojhmatov Ctrl-C a Ctrl-V na klávesnici počítača) má závažné následky len celkom ojedinele: napríklad chybná liečba na základe chybného záznamu v dokumentácii. Našťastie sú práve tak ojedinelé, ako široko medializované závažné nenapraviteľné chyby, napr. zámeny pacientov alebo zámeny strán, kde sa má vykonať operácia. Drobné omyly - zámeny liekov alebo ich dávok, zámeny vzorky biologického materiálnu či vykonanie zaťažujúcich vyšetrení zbytočne alebo u nesprávnych pacientov - sa väčšinou zaobídu bez následkov, nezriedka bez toho, aby si ich niekto všimol a opravil. Odborné pochybenia (a to nie tie domnelé, tiež s obľubou prepierané v médiach, ale skutočné, o ktorých sa paradoxne väčšinou nikto ani nedozvie) bývajú niekedy spojené s  poškodením pacienta. Našťastie bývajú väčšinou prechodné, nezávažné a prebehnú bez toho, aby si to postihnutý vôbec všimol. Inokedy sa ukryjú pod príznaky pacientovho ochorenia. V prevažnej väčšine sa dá pochybenie napraviť bez trvalej stopy a "všetko je v poriadku" - z pohľadu pracovníka, ktorý chybu urobil.

V odbornej literatúre existuje len niekoľko málo prác, ktoré sa zaoberajú nedodržiavaním predpísaných postupov. Predsa len, je to citlivá téma a v určitom zmysle je pre každú inštitúciu zverejnenie vlastných pochybení istou formou sebaobvinenia. Vcelku ojedinelé publikácie sa venujú nedodržiavaniu hygieny a sterility, od umývania rúk až po porušenie sterility počas operácie. Spomínajú sa prípady, kedy vypnuté alarmy na prístrojoch na operačných sálach alebo jednotkách intenzívnej starostlivosti spôsobili, že nik si nevšimol, že pacient buď kvôli zhoršeniu stavu, alebo chybe ošetrujúceho personálu umiera. Upozorňujú na chyby v dokumentácii a komunikácii, ktoré vedú k nesprávnej liečbe a poškodeniu pacienta. Spomínajú sa chyby, niekedy s katastrofálnymi následkami, ku ktorým dochádza pri osvojovaní si nových postupov a práce s novými zariadeniami - aj s takými, ktoré boli zavádzané preto, aby sa predišlo iným chybám a omylom... Okrem pochybení, vyskytujúcich sa celosvetovo, sú tu aj aj miestne zvyklosti, neraz pochádzajúce zo zastaralých postupov, o ktorých nesprávnosti nemajú radoví miestni zamestnanci ani tušenie. Pracovný návyk prebrali od starších spolupracovníkov v presvedčení, že tak sa robiť môže a má. Alebo o pochybnom postupe vedia, ale nemajú z rôznych dôvodov záujem postarať sa o nápravu. U nižšie postavených pracovníkov je dôvodom pohodlnosť (väčšinou ide o zjednodušenie práce), ale aj obava zo skrytých či zjavných represíí v prípade, že by sa pokúšali kritizovať a zmeniť zaužívaný pracovný postup. U vyššie postavených hrajú úlohu aj obavy o zníženie výkonu pracoviska: správne postupy väčšinou vyžadujú viac času, možno viac pracovníkov, starosti s ich presadením a kontrolou dodržiavania. Význam môže mať aj hrozba odchodu kvalifikovaných, ťažko nahraditeľných pracovníkov kvôli "nepodstatnej maličkosti".

Iné chyby sa sporadicky sa popisujú v odborných časopisoch, a to skôr v ich častiach, venovaných debate o problémoch lekárskej praxe (takéto debaty majú pravidelne priestor aj v najrenomovanejších amerických časopisoch, v českých a slovenských som videl podobné pokusy ojedinele). Že nedodržiavanie stanovených postupov a neúčelná liečba sú bežné nielen na Slovensku, ukazuje prieskum medzi lekármi a sestrami jednotiek intenzívnej starostlivosti v Európe a Izraeli. Štvrtina z nich každodenne zaznamenáva najmenej jedného pacienta liečeného nesprávnym postupom. A mnohí vysoko kvalifikovaní pracovníci majú pocit nespravodlivého či neúčelného rozdeľovania zdrojov, prípadne ich plytvania na nezmyselnú intenzívnu liečbu.

A ešte iné chyby sa príliš nezverejňujú: poškodenie pacientov liekmi. Výrobcovia liekov sa z tohoto problému vyzúvajú úplne jednoducho: do informácii o liekoch uvedú aj tie najnepravdepodobnejšie nežiadúce účinky. Akékoľvek obvinenie, že došlo k poškodeniu liekom, padá potom na lekára, ktorý liek použil "napriek upozorneniu na riziko". Možných nežiadúcich účinkov je uvedených v informáciach o lieku toľko, že obzvlášť úzkostliví pacienti odmietajú užívať aj dobre overené, bezpečné lieky, bez ktorých hrozí poškodenie ich zdravia. Na druhej strane, je tu teoretická povinnosť lekára informovať pacienta o možných nežiadúcich účinkoch liekov. Okrem toho, že nie je ani teoreticky možné, aby si pacient zapamätal desiatky možných nežiadúcich účinkov, lekár by pravdepodobne stihol vybaviť možno štvrtinu pacientov - toľko by trvalo len formálne oboznamovanie s účinkami ordinovaných liekov. Pribalené letáky s informáciou pre pacientov sú teda užitočné, hoci niekedy mätúce.

Po nie tak dávnom období, kedy sa nežiadúcim účinkom liekov venovala minimálna pozornosť, prišli časy, kedy niekoľko "liekových katastrof " si vynútilo zmenu prístupu, prinajmenšom zo strany výrobcov. Prišlo sa aj na liekové interakcie - teda vzájomné zvyšovanie alebo znižovanie účinku súčasne podávaných liekov. Odborníci odhadli, že u vážne chorých pacientov, ktorí užívajú súčasne viac, ako päť rôznych liekov, existuje pravdepodobnosť až rádu desiatok percent, že k nejakému vzájomnému ovplyvneniu účinku dochádza. Našťastie, z rôznych dôvodov (veľká terapeutická šírka, nízke dávkovanie, krátke trvanie liečby) to väčšinou býva bez klinického významu a poškodenia pacienta. To však neznamená, že interakcie liekov možno úplne ignorovať. Niekedy je dávkovanie liekov kritické a poškodenie pacientov skutočne hrozí. Týka sa to napríklad antiarytmík, ktorými sa liečia poruchy srdcového rytmu. Na ich predávkovanie pacient môže umrieť v priebehu niekoľkých minút, bez svedkov, bez toho, aby si sám uvedomil, čo sa deje. Príčina smrti je oficiálne "náhla srdcová smrť", čo môže byť infarkt, zastavenie srdca zapríčinené samotnou poruchou rytmu, ale podozrenie na poškodenie liekmi sa sotva kedy uvádza - nedá sa dokázať, hrozí falošné obvinenie a presumpcia neviny stále platí. Pacientov s predávkovaním, ktorí prežili, býva pomerne veľa, čo vedie k pochmúrnym úvahám o tom, koľkí nakoniec neprežili nie kvôli chorobe, ale kvôli liečbe. Ale opäť sme pri mentalite pacientov a ich blízkych: sťažností na príliš intenzívnu liečbu je nepomerne menej, ako na nedostatočnú, či domnele nedostatočnú... Problém nežiadúcich účinkov predávkovaných liekov je tak zložitý, že sa nedá vyriešiť jednoduchou smernicou. Možno práve preto je odbornou verejnosťou radšej mlčky prehliadaný, niekedy snáď aj vedome skrývaný. Priama súvislosť medzi podanými liekmi a poškodením pacienta sa dá dokázať ťažko, skôr výnimočne. Označiť nejakú liečbu za jednoznačne nesprávnu v danej situácii znamená rozhodovať medzi viacerými argumentami pre a proti - tu tiež ťažko dospieť k jednoznačnému záveru, pretože proti sebe stojí ťažko vyčísliteľný očakávaný prospech pre pacienta a riziko jeho poškodenia. Nakoniec, označenie nejakého lieku ako príčiny poškodenia pacienta znamená hrozbu aktivizácie právnickej mašinérie výrobcu lieku - a to je ťažký protivník, komerčnými záujmami firmy silne motivovaný spochybniť akýkoľvek tieň podozrenia. Materiálne dôkazy sú zriedka dostupné, príčinná súvislosť je nejednoznačná.

Pravidlá pre medikáciu sú tak všeobecné, že ťažko rozpoznať, kde sa končí správny a kde začína nesprávny postup. Pochybil by lekár, ak pacientovi s horúčkou zbytočne predpísal antibiotikum pri vírusovom ochorení a pacient by utrpel ujmu následkom ich nežiadúcich účinkov? Alebo, išlo by o pochybenie, ak by v tomto istom prípade antibiotiká nepredpísal a pacientov stav by sa zhoršil následkom bakteriálnej superinfekcie, ktorej by antibiotikum mohlo zabrániť? V medicíne je veľká oblasť, kde sa jednoznačné pravidlá jednoducho nedajú stanoviť. Hoci je isté, že niekde sa pravidlá stanoviť dajú, stanovené sú a treba ich dodržiavať.

Zvětšit obrázek Kredit M. Ciernik

Na čo slúži pohárik na klávesnici? Drží trvale stlačenú klávesu Esc, ktorou sa umlčiava alarm na centrálnom monitore jednotky intenzívnej starostlivosti, pokým personál umýva pacientov. Nedokonalý zastaralý monitor vyhodnocuje pohybové artefakty na EKG krivke a úmyselné odpojenia elektród od pacienta ako život ohrozujúce poruchy rytmu. Otravný centrálny alarm, ktorému aj tak nikto nevenuje pozornosť, sa takto zruší. Nechcel by som byť v koži vážne chorého pacienta, ktorý náhodou práve vtedy umiera na závažnú poruchu srdcového rytmu...

Normalizácia odchýľky v podobe prijímania zaužívaného nesprávneho postupu je v zdravotníctve určite bežná a asi ohrozuje viac životov, ako kozmické alebo priemyselné havárie. Nájdenie a odstránenie takéhoto chovania pracovníkov je ešte náročnejšie, ako v iných odvetviach. Príčin je niekoľko, vzájomne súvisia a ťažko sa v konkrétnom prípade oddeľujú. Tu sú len niektoré:

- pohodlnosť, lenivosť, snaha nekomplikovať si život v práci. Od stupňa otrlosti pracovníka závisí, či tak robí s vedomím, že môže poškodiť pacienta, alebo vo viere, že nedodržaním predpísaného postupu aj tak nikomu neublíži.

- narastajúce množstvo nezmyselných predpisov, z ktorých mnohé slúžia len na vytvorenie alibi alebo dokázanie vlastnej nepostrádateľnosti vedúcich pracovníkov, prípadne na zamaskovanie niečej neschopnosti. Obchádzanie skutočne nezmyselných nariadení, ktorých existujú v zdravotníctve stovky vytvára prostredie pre všeobecné ignorovanie predpisov vrátane tých správnych, ktorých dodržiavanie je dôležité a nedodržiavanie život ohrozujúce.

- v tomto zmätku, kedy ťažko rozlíšiť, čo je podstatné a čo nie, riadiaci pracovníci na strednom až nižšom stupni neradi riešia aj celkom zjavné problémy s dodržiavaním štandardov. Vedia, že pokusom o nápravu otvoria Pandorinu skrinku a najskôr to dopadne tak, že riešenie nedosiahnu (je mimo ich kompetencii) a možno sa dostanú do pozície spoluvinníkov. Alebo dosiahnu vydanie ďalšieho nezmyselného nariadenia, ktorým sa nijaké skutočné problémy nevyriešia, len existujúce ešte skomplikujú. (Na svojom pracovisku som jeden čas uvažoval, či na vtedy módnych kurzoch manažmentu mojich nadriadených nevyučujú nasledujúcu metódu riadiacej práce: ak sa podriadení sťažujú na nedostatky, vyrieš to tak, aby všetci mali ešte viac zbytočnej práce. Potom sa už radšej  sťažovať ani nebudú a bude pokoj).

- nedostatočné zdroje pre liečbu všetkých pacientov podľa vyhlásených štandardných postupov je realita, ignorovaná celou riadiacou pyramídou od predsedu vlády a ministra zdravotníctva, cez vedenie poisťovní, odborné spoločnosti, manažmenty nemocníc. Nelegálne rozdeľovanie týchto obmedzených zdrojov leží na pracovníkoch na najnižších stupňoch hierarchie. Ak dôjde k ukráteniu "nepravého" pacienta, hrozba potrestania visí práve nad nimi. Na druhej strane, určité záujmové skupiny dokážu odkloniť významné zdroje - zariadia, aby sa z menej podstatného problému stal prioritný a peniaze na jeho riešenie skončili na "správnom mieste". Nemusí to byť len to, na čo nedávno poukázal Bill Gates - že na výskum liečby plešatosti ide viac prostriedkov, ako na liečbu malárie. Neprimerane výdatne financovaných programov by sa našlo dosť.

- neochota poukázať na vinníka, hlavne, ak za ním stojí ekonomicky silná záujmová skupina. Prakticky je nemožné obviniť zo zlyhania štát, zdravotnú poisťovňu, výrobcu lieku. Dostatočne rozhľadený zdravotník vie, že proti právnickej a mocenskej mašinérii takejto organizácie nemá šancu a keby aj stokrát mal pravdu, nepodporí ho ani vlastný zamestnávateľ a nakoniec sa proti nemu neraz postaví aj pacient, v prospech ktorého bojoval.

Zvětšit obrázek

Darleyov a Batsonov experiment Podľa príbehu z Lukášovho evanjelia na ceste do Jericha ležal prepadnutý a zbitý pútnik. Prešli okolo neho zbožní muži, ale nezastavili sa, aby mu pomohli. Ošetril ho až Samaritán, príslušník opovrhovanej menšiny. Darley a Batson požiadali poslucháčov teologického seminára, aby si pripravili vystúpenie na túto biblickú tému a poslali ich do vedľajšej budovy; zariadili však, aby sa niektorí seminaristi cítili v časovej tiesni. Cestou každý natrafil na muža, ležiaceho na zemi, ktorý predstieral, že je vážne chorý. Z teológov, ktorí sa cítili v časovej tiesni, zastavil a pomohol chorému len každý desiaty. Hľa, ako vonkajší vplyv dokáže deformovať správanie ľudí, o ktorých dobrom charaktere ťažko pochybovať...

Ak po prečítaní tohto článku nadobúdate dojem, že jeho autor nevidí hlavnú príčinu zabehnutého systému  nedodržiavania správnych postupov ani tak nie v neporiadnych, hlúpych a lenivých zdravotníkoch, ako v prebytku nesprávnych, nezmyselných, zbytočných noriem, tento dojem je správny. V zdravotníctve určite nepracuje viac hlupákov a leňochov, ako v iných odvetviach ľudskej činnosti. Naopak, myslím si, že tu pracuje oveľa viac obetavých ľudí, ktorým často viac, ako o odmenu a uznanie ide o prospech pacientov. V ich prospech, na svoje riziko a väčšinou podľa svoho najlepšieho vedomia a svedomia porušujú normy, ak ich pociťujú ako nezmyselné obmedzenia svojej práce a nemajú ani najmenšiu možnosť nezmyselné smernice zmeniť. Aj tomu menej obetavému a menej empatickému pracovníkovi nejakú dobu trvá, kým ho systém vyformuje tak, aby nevšímavo obišiel ťažko chorého a išiel vypisovať predpísané formuláre (už som to videl som na vlastné oči. Ak neveríte, alebo vás to nesmierne pohoršuje, odkazujem na klasický "samaritánsky" experiment Darleyho a Batsona, psychológov z Princetonskej univerzity). Nedá mi nespomenúť výrok starého klinika na adresu nedávno zavedenej objemnej sesterskej dokumentácie: je v nej napísané, čo by sestričky s pacientom robili, keby na to mali čas. Nemálo je tých, ktoré tento tlak systému nevydržali a odišli pracovať inde. Nie kvôli syndrómu vyhorenia, ktorý sa zdravotníkom tiež nevyhýba.

Tak, ako v každom odvetví, aj v systéme zdravotnej starostlivosti je nevyhnutné dodržiavanie nejakých noriem. Ako v každom odvetví, stanovené normy musia byť správne a hlavne dodržateľné. Potom ich dodržiavanie môže byť kontrolovateľné a kontrolované. Ináč sa budú obchádzať a systém noriem sa zmení na systém normalizovaných odchýliek. Že aj takéto systémy môžu, prípadne "musia" fungovať, rovnako dokazuje dovŕšený program amerických raketoplánov aj slovenské zdravotníctvo. Široko medializované havárie raketoplánov Challenger (neriešený problém s tesnením urýchľovacích motorov) a Columbia (rovnako od začiatku známy a  nevyriešený problém odpadávajúcej izolačnej peny nádrže) stáli životy dvoch sedemčlenných posádok, ale muselo sa lietať ďalej. Ďalej musí fungovať aj systém zdravotníckej starostlivosti, akokoľvek je deformovaný a neefektívny. Koľko životov stáli a ešte budú stáť pochybné normy na jednej strane a normalizované odchýľky na strane druhej, kým sa dôjde k poznaniu, že systém je stále viac chorý a treba ho liečiť?

Zvětšit obrázek Bob Dylan: Blowin In The Wind (Kredit: Wikipedie)

Yes, how many ears must one man have Before he can hear people cry ? Yes, how many deaths will it take till he knows That too many people have died ? The answer my friend is blowin" in the wind...

A, koľko uší musí mať človek, aby počul ľudí plakať? Áno, koľko smrtí ešte treba, aby spoznal že umrelo už priveľa ľudí? Odpoveď, priateľu, tú odnáša vietor....