Amalgámové plomby se velice široce využívají jako zubní výplně řadu desetiletí. Neexistuje žádná relevantní studie, která by prokazovala zdravotní rizika při používání současných amalgámových výplní. Alespoň podle velké části stomatologů, včetně třeba prezident české stomatologické komory Pavla Chrze, zatím není materiál, který by kvalitou a hlavně cenou tento materiál dokázal nahradit. Proto by studie, která by prokazovala, že mohou ohrožovat zdraví, byla velmi významným zlomem. V případě amalgámových plomb by jistým rizikem mohla být rtuť, kterou obsahují. Je však třeba zdůraznit, že se vyskytuje v takové formě, že se jen těžko může uvolňovat do těla v podobě, která by mohla vést k zdravotnímu ohrožení. Podívejme se na to, zda je zmíněným zlomem právě práce zveřejněná sdružením Arnika.

Bude kampaň Arniky v Ženevě úspěšná a povede k zákazu amalgamových plomb? (Kredit: Ulrich Birkhoff)

 Hned na začátek je třeba zdůraznit, že studie nesleduje zdravotní dopady amalgámových plomb na člověka, který je má ve svých zubech. Studuje pouze výskyt rtuti v těle zubařů, kteří s amalgámem přicházejí do styku. A to je hodně velký rozdíl. I kdyby nalezená rtuť u zubařů opravdu pocházela z amalgámu a práce s ním představovala pro dentistu jisté zdravotní riziko, nemuselo by to v případě, že nepředstavuje riziko pro pacienta, znamenat důvod pro jeho zákaz. Je velký počet pracovníků, kteří jsou vystaveni jistému profesnímu riziku. Jmenujme například s lékařských oborů rentgenology, pracovníky připravující diagnostické radioizotopy, pracovníky pracující na infekčních odděleních a řadu dalších. Vždy jde pak o srovnávání rizik a přínosů a možností ekvivalentní náhrady různých metod.
Takže studie, na které by mohl být postaven zákaz amalgamových plomb, by musela prokazovat zdravotní rizika z jejich využívání pro pacienta a to taková, která by významně přesahovala rizika z používání ekvivalentních náhrad. A to příslušná studie není určitě.

Studie obsahu rtuti ve vlasech předkládaná Arnikou

Podívejme se, co daná práce tedy prokazuje. Studie spočívá na přezkoumání obsahu rtuti ve vlasech pouhých 15 zubařů či jiných stomatologických pracovníků a 13 nezubařů a porovnání průměrů hodnot získaných pro tyto dvě skupiny. V prezentaci převzaté tiskem (viz například zde,  zde,  zde  a zde ) Arnika tvrdí, že pro skupinu zubařských pracovníků dostává průměrný obsah rtuti ve vlasech 0,373 miligramů na kilogram a pro skupinu lidí nepracujících v zubařském oboru pak 0,180 mg/kg. Vedoucí programu Toxické látky a odpady sdružení Arnika Jindřich Petrlík spolu se spoluautorem studie Jiřím Kristianem z Arniky z toho vyvozují, že ve vlasech zubařů našli v průměru více než dvojnásobný obsah rtuti oproti vzorku běžné populace. Do kontrolní skupiny zařadila Arnika i ministra zdravotnictví Hegera, který není stomatologem. Ten měl obsah rtuti ve vlasech 0,323 mg/kg.

Samotnou studii lze nalézt zde. Vytvořili ji Kateřina Trnková a Jiří Kristián. Z ní lze vyčíst, že hodnoty obsahu rtuti pro zmíněných 15 stomatologických pracovníků (11 žen a čtyři muži) se pohybovaly od 0,210 až po 0,683 mg/kg. Aritmetický průměr byl 0,373 mg/kg, medián (jde o hodnotu takovou, že dělí případy přesně na polovinu, tedy 50 % má hodnotu nižší a 50 % vyšší) byl 0,376 mg/kg a směrodatná odchylka 0,138 mg/kg. Pro kontrolní skupinu 13 lidí (4 ženy a 9 mužů), kteří ve stomatologii nepracují, se hodnoty pohybovaly od 0,016 po 0,697 mg/kg.  Aritmetický průměr byl 0,180 mg/kg, medián byl 0,110 mg/kg a směrodatná odchylka 0,192 mg/kg.  Pokud se podíváme na tyto hodnoty, vidíme, že získané průměrné hodnoty pro zkoumané dva soubory leží v hranicích daných pouhou jednou směrodatnou odchylkou. Je to dáno velmi malým počtem zkoumaných osob a obrovským rozptylem hodnot v každém souboru. Pokud někdo jen trochu něco ví o statistickém zpracování, tak je mu jasné, že v daném případě nelze v rámci statistických nejistot rozhodnout, zda se kontaminace rtutí u zkoumaných dvou souborů liší nebo je stejná a případně, u které je vyšší. Lze pouze říci, že v mezích dosažené statistické přesnosti je stejná. Je tak jasné, že posouzení nejistot určení porovnávaných hodnot je v daném případě kruciální. A že to Arnika nedělá a naopak její prohlášení jsou v rozporu s ním, je známkou absolutního diletantismu.

Je také třeba připomenout, že ve studii není ani zmínka o tom, jaká byla chyba určování obsahu rtuti ve vlasech. Měření se provádělo ve Zdravotním ústavu se sídlem v Ústí nad Labem, Centrum hygienických laboratoří. Není jasné, zda tyto údaje tato organizace nedodala nebo je jen Kateřina Trnková a Jiří Kristián do studie neuvedli. Ale v každém případě je to obrovský prohřešek. Hodnoty pro jednotlivá měření i vypočtené hodnoty z nich se uvádí na tři platné cifry. To by indikovalo přesnost lepší než procento. To je ovšem v daném případě nesmysl. Nejistoty v určování plynou z řady faktorů, daných odběrem vzorku a jeho měřením. Vlasy rostou rychlostí zhruba 10 mm za měsíc. Podle toho, jak často se daný člověk stříhal, pokrývalo se různé časové období. Dále není jasné, kolik vzorků bylo odebráno u jednoho člověka a zda se provádělo u každého člověka více měření či jen jedno. Je třeba také zahrnout nejistotu příslušné použité metody určování množství rtuti. Tyto systematické nejistoty je pak třeba připočíst ke statistickým nejistotám diskutovaným dříve. Jelikož už ty statistické nejistoty byly tak vysoké, že se hodnoty shodovaly v rámci jedné směrodatné odchylky, je jasné, že daná analýza opravdu neumožňuje určit, zda mají stomatologové oproti běžné populaci větší obsah rtuti ve vlasech.

Velkým nedostatkem studie je také, že se u kontrolního i zkoumaného vzorku více snažila o jeho PR potenciál (výběr ministra Hegera) a ne jeho standardizaci a srovnatelnost. Kontrolovaní sice vyplňovali dotazník o svém kouření, dietě, kouření, počtu plomb u sebe a u stomatologických pracovníků i jak často s amalgámovými plombami pracují, ale kvůli velmi malému počtu lidí v souboru a značné rozmanitosti to nijak nemohlo být zohledněno. Někteří ze zubařů už amalgámové plomby nepoužívali a setkávali se s nimi jen při odvrtávání starých. Je potvrzeno, že na koncentrace rtuti v těle má vliv spotřeba mořských ryb. To ukazuje řada studií. To je asi i důvodem, proč jsou koncentrace rtuti u české populace značně nižší, než je standardní v Evropě i ve světě.

Srovnání s jinými studiemi

Pokud vezmeme tři známé rozsáhlejší studie výskytu rtuti ve vlasech u současné populace, tak jsou v nich mediány koncentrací rtuti ve vlasech 3,25 mg/kg (Iyengar a Woittiez 1988), 4,10 mg/kg (Airey 1983) a 5,1 mg/kg (Foo et al. 1993). Rozdíl v hodnotách námi analyzované studie a právě uvedenými pracemi může být dán částečně metodikou měření. Bohužel to ale nelze zjistit, protože o ní ve studii není nic uvedeno. Hlavním důvodem však asi bude, že u vnitrozemské české populace je spotřeba mořských živočichů minimální.

Zajímavé pro srovnání s touto studií je srovnání s analýzou uvedenou v článku J. Tučka a dalších,  kde se uvádějí výsledky jejich analýzy obsahu rtuti u 83 osob, které byly pacienty u zubaře. Tedy ne o zubařské pracovníky, ale soubor náhodných pacientů, kteří se měli podrobit zákroku u zubaře (odběr vzorků vlasů byl proveden před zákrokem). Výsledkem analýzy obsahu rtuti ve vlasech jsou hodnoty od 0,11 až po 1,48 mg/kg s aritmetickým průměrem 0,38 mg/kg a směrodatnou odchylkou 0,24 mg/kg. V tomto případě tedy průměrná hodnota z většího vzorku lidí, kteří nejsou zubaři, je stejná jako u zubařských pracovníků ve studii Arniky. Je třeba ovšem zase zdůraznit, že v mezích statistických nejistot je obsah rtuti ve třech zmíněných vzorcích prostě stejný.

Jen jako zajímavost bych ještě připomenul, že nedávno jsem zde psal  o studii obsahu rtuti ve vousech Tychona Braha. U něho se analyzovala i změna koncentrace rtuti v různě starých částech vlasu. Hodnoty byly určovány jaderně analytickými metodami a pohybovaly se mezi 2,0 mg/kg až 16,4 mg/kg, viz graf v populárním článku, případně tabulky v originální studii (odkaz v uvedeném populárním článku).

Závěr

Stáhnout

                                         Studie ke stažení zde

Jak je vidět z analýzy studie Arniky, nemůže tato díky malému počtu zkoumaných osob v porovnávaných vzorcích a velkému rozptylu hodnot obsahu rtuti u nich rozhodnout, ve které skupině je obsah rtuti ve vlasech vyšší a zda jej mají zubaři odlišný od ostatních lidí. Je třeba zdůraznit, že rozptyl nebyl příliš odlišný od situace, která by se dala předpokládat podle předchozích studií.  Statistická nejistota byla taková, že v rámci ní byly průměry u obou souborů stejné. Navíc průměrná hodnota pro zubařské pracovníky odpovídá průměrné hodnotě získaný J. Tučkem a kolegy ve studii souboru pacientů u zubaře, kteří zubaři většinou nebyli. Hodnoty nalezené ve studii Arniky jsou mnohem nižší, než jsou standardní ve světě, což je patrně dáno tím, že česká populace má ve své stravě minimální podíl mořských ryb. I z toho je vidět, že pokud vede u zubařských pracovníků jejich práce s amalgámovými plombami ke zvýšení koncentrace rtuti v těle, tak je zanedbatelné oproti vlivu jídelníčku. V každém případě však byly zjištěné hodnoty násobně nižší, než jsou hodnoty, které vedou k doporučení hledání zdroje rtuti a řádově nižší než jsou hodnoty, které by mohly vést byť i jen k minimálnímu riziku zdravotních dopadů. I to je třeba důvod, proč J. Tuček a spoluautoři v závěru své práce, která nejen analyzovala českou práci založenou na zmíněných 83 pacientech ale i řadu dalších zahraničních prací zaměřených na stomatology, konstatuje, že současné expozice stomatologických pracovníků nepřekračují přijatelnou míru rizika a jsou pod biologickým limitem pro rtuť v moči platným pro profesionálně exponované osoby.

  V principu přesně stejné konstatování, že práce stomatologů s amalgámem jim nehrozí žádným zvýšeným rizikem souvisejícím s nárůstem koncentrace rtuti, potvrzuje i studie Arniky. Ani jeden z analyzovaných vzorků u stomatologů totiž nepřekročil hodnotu, která by vedla k nějakému ohrožení. I ten s maximální hodnotou byl hluboko pod hodnotami hrozícími zdravotními riziky. Navíc malý počet zkoumaných osob v obou srovnávaných vzorcích a velký rozptyl hodnot vedly k takové statistické nejistotě, že získané hodnoty pro srovnávané soubory byly v rámci jedné směrodatné odchylky shodné. Je tak opravdu absurdní, když chce Arnika na základě výsledku této studie amalgámové plomby zakázat.

Docela mě zajímá, jak dopadne s přednesením tohoto požadavku a své studie na mezinárodních rozhovorech v Ženevě. Jsou dvě možnosti. První je, že se tam, po nahlédnutí do studie, většina jejich diletantské interpretaci a použití studie i neznalosti statistického zpracování vysměje a utrhne si ostudu nejen Arnika ale i Česká republika. Druhou možností je, že tam budou ve své většině stejní diletanti a hlupáci v oblasti metodiky vědecké práce a analýzy i interpretace naměřených dat a studii Arniky i její interpretaci jako důvod pro zákaz amalgámových plomb zhodnotí jako správné. Té druhé možnosti se v pravdě děsím, neboť je dalším signálem, že Evropa jde směrem od racionality založené na vědecky získaných reálných faktech k totální iracionalitě založené na aktivistických PR kampaních provozovaných lidmi, kteří mají o vědeckých metodách nulové znalosti. Ještě bych rád zdůraznil, že zde rozebírám pouze studii Arniky a pochopitelně nemohu vyloučit, že se v Ženevě objeví jiné relevantnější studie. Také by mě docela zajímalo, jestli paní Kateřina Trnková a pracovníci Zdravotního ústavu se sídlem v Ústí nad Labem, kteří měření koncentrace rtuti prováděli, souhlasí s využitím studie a interpretaci dat i výsledků studie, které v současné kampani dělá Arnika. A jak se to shoduje s jejich profesionální ctí. Nebojí se, že tím ztratí své profesní renomé? Mě totiž tato kampaň a využití studie spíše připadá jako silvestrovský žert, a přiznání k takovému žertování by asi bylo pro Arniku to nejlepší řešení.