Zvětšit obrázek

Štúdia WOEST: kumulatívny výskyt krvácaní. Červená krivka: trojkombinácia warfarin, clopidogrel, kys.acetylsalicylová, čierna krivka: dvojkombinácia warfarin, clopidogrel. (Kredit: www.escardio.org)

Angiografia koronárnych artérii s implantáciou stentu je štandardným liečebným postupom pri akútnom infarkte myokardu aj pri zistení zúženia koronárnej artérie pri plánovanom vyšetrení. Je to postup, o ktorom sa oprávnene predpokladá, že je kauzálnou liečbou: lieči zúženie koronárnej tepny, ktoré spôsobuje nedokrvenie myokardu (srdcového svalu v povodí postihnutej tepny) a tým infarkt (odumretie postihnutého okrsku srdcového svalu). Aby sa zaistila stabilita ošetreného úseku tepny, počas výkonu sa vystuží sieťovou rúrkou - stentom. A aby sa ešte viac znížil sklon k opätovnému uzatvoreniu tepny trombom, používajú sa aj stenty, z ktorých sa pomaly uvoľňujú lieky (DES - drug-eluting stent). Pri použití týchto stentov má pacient dostávať duálnu antitrombotickú liečbu počas 12 mesiacov po výkone. Je to kombinácia dvoch liekov, ktoré výrazne znižujú schopnosť zhlukovania trombocytov (kyselina acetylsalicylová a clopidogrel). Tým sa však významne zhorší zrážanlivosť krvi a pacient dlhšie krváca po každom, aj bezvýznamnom poranení. Väčšina týchto krvácaní sa dá hodnotiť ako nepríjemnosť, ale vyskytujú sa aj závažné, až smrtiace krvácania (napríklad do mozgu). Riziká liečby však boli vyhodnotené ako menšie, než riziká choroby a liečebný postup sa stal štandardným.

Zvětšit obrázek

Willem Dewilde, jeden z autorov štúdie.

Čo však s pacientmi, ktorí z nejakého dôvodu ešte užívajú iný liek na zníženie zrážanlivosti krvi, warfarin? Medzi tými, ktorí trpia na ochorenie koronárnych tepien ich nie je málo - možno až tretina. Dôvodom liečby je prevencia všetkých možných trombóz v žilách a v srdcových predsieňach. Ich následkom môže byť napríklad pľúcna embólia alebo mozgová porážka - potenciálne smrtiace choroby. Takáto liečba by sa nemala prerušovať. A keďže každý z liekov má svoj špecifický účinok, nie sú vzájomne zameniteľné. Čo sa stane, ako sa bude pokračovať v liečbe všetkými troma liekmi súčasne, bolo jasné každému: riziko závažného krvácania sa ďalej zvýši. Nikto nevedel, nakoľko a nikto si netrúfal povedať, ktorý liek z kombinácie treba vynechať. Akékoľvek oficiálne odporúčanie v tomto smere by vystavovalo svojho autora riziku nepríjemností - neexistovala štúdia, ktorá by dostatočne zhodnotila pomer rizika a prospechu akéhokoľvek postupu. Takže v platnosti ostali pôvodné smernice (pre každé ochorenie) a definitívne rozhodnutie bolo posunuté na individuálne zváženie každého ošetrujúceho lekára - a tí sa obávajú  následkov vysadenia akéhokoľvek lieku (o právnom prostredí dnešnej medicíny s hrozbou obviňovania lekárov za každé i domnelé pochybenie či porušenie štandardného postupu som zhodou okolností písal pred krátkym časom). Nastalo to, o čom každý vopred vedel - pacienti častejšie krvácajú, chýba však kvantitatívne vyhodnotenie rizika.

Zvětšit obrázek

Štúdia WOEST: kumulatívny výskyt úmrtí. Červená krivka: trojkombinácia warfarin, clopidogrel, kys.acetylsalicylová, čierna krivka: dvojkombinácia warfarin, clopidogrel. (Kredit: www.escardio.org)

Prvou väčšou štúdiou, ktorá ponúkla riešenie, sa stala WOEST (What is the Optimal Antiplatelet and Anticoagulant Therapy in Patients with Oral Anticoagulation and Coronary Stenting). Jej výsledky boli zatiaľ publikované len na augustovom kongrese Európskej kardiologickej spoločnosti. Porovnávala výsledky liečby trojkombináciou warfarin, clopidogrel, acetylsalicylová kyselina a dvojkombináciou warfarin a clopidogrel (otázka, prečo nebola testovaná kombinácia dvoch lacných liekov, warfarinu a acetylsalicylovej kyseliny sa celkom logicky objavila aj v internetovej diskusii...). Štúdia bola pomerne malá (len 573 pacientov), napriek tomu však predstavila výsledky štatisticky významné: Dvojnásobne poklesol výskyt  krvácaní. Čo je ešte dôležitejšie, dvaapolnásobne sa znížil celkový výskyt úmrtí pacientov. Autori zrejme očakávali vyšší výskyt uzáveru stentov trombózou, ale napodiv sa o polovicu znížil aj ten. Hoci sú výsledky štatistický významné, autority aj komentátori napadli "nízky" počet pacientov v štúdii. (Pre menej informovaných v oblasti štatistického vyhodnocovania: čím je počet probandov vyšší, tým je pravdepodobnejšie dosiahnutie štatisticky významných výsledkov - toto je dôležité pre tých, ktorí chcú silou - mocou dokázať nejaký sotva významný rozdiel napríklad medzi liečenými a neliečenými. Čo je pre klinika podstatné, štatistická významnosť rozdielu v počte úmrtí v tejto štúdii je perfektná, hoci niektorým ostatným parametrom k perfektnosti malý kúsok chýba.)

Odporúčanie autorov štúdie znie: Vysokorizikových pacientov do 12 mesiacov po implantácii DES stentu, so súčasnou potrebou orálnej antikoagulačnej liečby treba liečiť kombináciou clopidogrelu a warfarinu bez kyseliny acetylsalicylovej. Od jednej štúdie k zmene smerníc kardiologických spoločností síce ešte vedie dlhá cesta, v každom prípade, lekári, ktorí chcú liečiť svojich pacientov bezpečnejšie, majú dobrú oporu pre svoj postup.

Zdroje:
http://www.escardio.org/about/press/esc-congress-2012/press-conferences/Documents/presentations/dewilde.pdf
http://www.theheart.org/article/1439915.do