Vedomosti z vysokej školy lekárom dlhodobo stačia na liečbu bežných ochorení. Zápaly dýchacích ciest, akútne ochorenia tráviaceho traktu, bolesti pohybového aparátu sa liečia dnes podobne, ako pred mnohými rokmi, zmenili sa najmä mená liekov. Ak však ide o závažné choroby, dnešná medicína je prepletená priebežne vydávanými štandardnými postupmi a odporúčaniami odborných spoločností. Hoci teoreticky platí, že štandardné postupy nie sú záväzné a lekár sa môže rozhodnúť pre iný postup podľa stavu konkrétneho pacienta, takýto krok mu môže spôsobiť nepríjemnosti. Ak jeho liečba nedopadne dobre, môže sa stať, že bude musieť odôvodňovať, prečo sa rozhodol odkloniť od štandardného postupu. Už len hrozba, že popri svojej obvyklej práci sa bude musieť venovať obhajobe svojho postupu (stresujúca práca navyše a bez odmeny či odškodnenia) je dosť pádnym argumentom, aby lekár radšej príliš nerozmýšľal a postupoval spôsobom, ktorý nemusí byť v prospech pacienta a ktorý kritizujú niektorí skúsení lekári: "prípad" natlačiť do niektorého štandardného priečinku a potom dodržať štandardný postup. Ako to, že sa moderná medicína dostala až sem?

Zvětšit obrázek

Internetová stránka ESC (Európskej kardiologickej spoločnosti), ktorá za posledné roky vydala 10 smerníc. Len niektoré, najdôležitejšie boli preložené do slovenčiny.

Určite nenájdete na svete štát, kde by v zdravotníctve peniaze nechýbali a kde by neprebiehal tuhý boj o tie, ktoré v zdravotníckom systéme už sú. Príslušní odborníci sa zhodli, že koľkokoľvek peňazí by sa do zdravotníctva dostalo, vždy to bude málo. A tak sa medzi porovnávané parametre dostala aj efektivita využitia vložených prostriedkov. Tento parameter je veľmi zaujímavý pre ekonómov, hoci mal by byť aj v centre pozornosti pacienta: ak sa peniaze neminú na zbytočnosti, viac ostane na to, čo nevyhnutne potrebujem ja.

Netreba byť nijakým odborníkom, aby človek videl, že veľa z peňazí, určených pre chorých, končí niekde celkom inde. Nemyslím tým len zdravotné poisťovne (tie naše pestujú akoby konkurenciu v poskytovaní zdravotníckej starostlivosti, ale skutočne si konkurujú len v získavaní poistencov). Pomaly sa blížime k pochybnému vzoru, USA, kde sú síce náklady na zdravotníctvo relatívne aj absolútne na špičke, ale pritom tam žijú desaťmilióny ľudí bez zdravotného poistenia. Veľkú časť z obrovského balíka peňazí nakoniec nedostanú ani pacienti (v podobe liekov, materiálu, výkonov), ani zdravotníci, ale poisťovne, úradníci a právnici. Nechcite odo mňa presné údaje, tie asi nepozná nikto, ale odhady hovoria až o tretine celkových nákladov. Niet divu, že efektivita zdravotníctva v USA zďaleka nepatrí k svetovej špičke.

Možno celý problém začína v ochote (niektorých?) Američanov súdiť sa o každú hlúposť (a zdravie veru hlúposť nie je). Tento zvyk sa už rozširuje do západnej Európy a začal šarapatiť aj u nás. Určite zbystríte pozornosť a zdvihnete hlas: Pochybenie lekára je predsa vážna vec. Úplne súhlasím. Lenže: medicína nie je exaktná veda. Matematika zaručuje, že ak vodič šiel rýchlosťou 70 km/hod. tam, kde je povolených najviac 50 km/hod., pochybil, pretože 70>50 nad všetky pochybnosti. V medicíne sa dá povedať len toľko, že ten a ten liek by mal pacientovi pomôcť s pravdepodobnosťou x percent (pričom x je väčšinou veľmi ďaleko od želanej stovky) a vždy existuje pravdepodobnosť y percent (bohužiaľ, nezriedka dvojciferné číslo), že mu nepomôže, dokonca uškodí. Obávam sa, že prezumpcia neviny je pri takejto miere neistoty spoločensky neprijateľná. Príklad: lekár zabudne podať dôležitý liek a pacient umrie. Pritom je ale možné, niekedy dokonca aj pravdepodobné, že mu už tak či tak nebolo pomoci. Je prijateľné, aby sa lekár obhájil tvrdením, že liek by možno, ba pravdepodobne aj tak nepomohol a jeho chyba nemusela byť príčinou smrti pacienta?

Uvedený príklad je len veľmi jednoduchou situáciou. Osud ťažko chorých pacientov je určovaný mnohými okolnosťami. Určenie ich podielu na výsledku liečby je nemožné a mnohé vážne choroby sú liečbou sotva ovplyvniteľné. Situácia lekára, ktorý sa niekedy musí rozhodnúť za sekundy či minúty, na základe neúplných informácii sa (na Slovensku, zrejme aj inde) spravidla neberie do úvahy. Tlak pozostalých, niekedy aj verejnosti na určenie vinníka býva nezriedka neprimerane veľký (aj poháňaný vidinou odškodného, niekedy pomstychtivosťou, výrobou senzácii za každú cenu). Na tomto tlaku si nanešťastie (ale celkom pochopiteľne, prečo si niečo netrhnúť v trhovej ekonomike, keď sa príležitosť sama ponúka) založila živobytie armáda právnikov, poisťovníkov, úradníkov. Zmienená tretina nákladov na zdravotníctvo v USA sa tak neproduktívne míňa aj vďaka tlaku verejnosti. Podobný tlak sťažujúcich sa pacientov môže aj na Slovensku viesť k ďalšiemu úniku peňazí, určených na zdravotnícku starostlivosť - tiež na účty úradníkov a právnikov.

Vydávanie najrôznejších smerníc všetkými možnými odbornými spoločnosťami a aj interných smerníc veľkými nemocnicami (v spolupráci s právnikmi) sa zdá byť sčasti reakciou na tlak právnikov. Hoci sa tvária ako pomôcka pre lekárov, sú spísané zložitým vedeckým jazykom, podobným právnickému. Tým nadobudli rozsah, aký si nemôže presne zapamätať nijaký lekár okrem úzkych špecialistov. Pritom aj všeobecný praktický lekár  by mal ovládať teoreticky desiatky smerníc odborných spoločností v rozsahu desiatok strán, ktoré sa naviac po niekoľkých rokoch aktualizujú. Je to nemysliteľné, asi preto už vychádzajú aj skrátené odporúčania, naozaj určené lekárom.

 

Rudolf Schuster a Michael Jackson. Čo majú spoločné prezident Slovenskej republiky a populárny spevák? Obaja boli liečení neštandardným spôsobom. Jeden umrel, druhému veľa nechýbalo. Či ich liečba bola vedená viac podľa rozhodnutí lekára, alebo podľa želaní prominentného pacienta, to sa zrejme nedozvieme, obvinení však boli lekári. (Jeden bol odsúdený, druhý umrel pred súdnym procesom.)

Smernice sú však aj vynikajúcou príležitosťou pre záujmové skupiny, ktoré potrebujú predať svoje lieky, prístroje a materiál. Ak príslušný diagnostický alebo liečebný postup pretlačia ako štandardný do smerníc, majú o zisk postarané. Nedávno sa tak dostali na pretras náhrady aortálnej chlopne, implantovateľné bez operácie na otvorenom srdci (TAVI). Sú dobré, bezpečné, ale nesmierne drahé. Ak by sa takáta implantácia stala štandardným postupom, mohla by ekonomicky zruinovať aj celé zdravotníctvo v USA. Beztak už v USA riešia napríklad zbytočné nadužívanie koronárnej angiografie a padli už prvé rozsudky. (Pritom nejde o nijaké pichnutie injekcie do zadku, lekári sa vŕtajú pomocou katétrov v koronárnych tepnách. Metóda je relatívne bezpečná, ale tu a tam sa vyrobí nejaký infarkt, prípadne iná komplikácia).

Krátka bilancia výhod a nevýhod štandardizovaných liečebných postupov pre pacienta vychádza asi takto: výhodou je štandardný postup - v súlade s najmodernejšími poznatkami medicíny. Medzi ne sa však mohli infiltrovať aj nesprávne a nie celkom overené názory, alebo môžu byť ovplyvnené záujmami inými, ako je prospech pacienta. Nevýhodou je, ak sa lekár drži štandardov príliš rigidne, liečba potom nemusí byť optimálna a môže spôsobiť komplikácie (že je lekár po právnej stránke nenapadnuteľný, je pre pacienta malá útecha). Systémovou chybou smerníc je, že sú sú v čo najväčšej miere založené na štúdiach. A pacienti, zaradení do výskumu sú určite starostlivejšie sledovaní, ako pacienti v bežnej praxi. U bežného pacienta je vyššie riziko prehliadnutia nežiadúcich účinkov a komplikácii liečby a je možné, že pri ich vyššom výskyte by už nebola štandardná liečba pre pacienta taká výhodná - záleží od kvality poskytovanej starostlivosti. Takto sa do štadardných postupov vkráda aj prvok individuality: kvalita lekára či pracoviska, kde sa liečba poskytuje. Len niektoré smernice ju berú do úvahy, pritom je isté, že môže mať postatný vplyv na výsledok liečby.

Individualizovaný liečebný postup, ktorý lekár zvolil po posúdení stavu pacienta, jeho veku, pridružených chorôb, rizika nežiadúcich účinkov má tiež svoje výhody. Mohol by byť vhodnejší, ale je tu isté riziko chybného úsudku lekára. Záleží aj na jeho schopnosti svoj omyl včas rozpoznať a napraviť. Predpokladá sa, že v primeranej miere (t.j. nie nutne doslovne) pozná a rešpektuje štandardizované liečebné postupy a neodchyľuje sa od nich bezdôvodne. Skrátka, že vie, čo robí a je schopný svoj postup odôvodniť.
Dodávam, že mimo diskusie sú liečebné postupy, ktoré je nevyhnutné dodržiavať: napríklad štandardné operácie alebo schémy liečby zhubných nádorov: buď sa lekár pre daný spôsob liečby rozhodne a potom dodrží štandardný postup, alebo sa rozhodne liečiť ináč.

Pri väčšine pacientov nie je dodržanie postupu liečby, ktorý sa považuje za štandardný, nijakým problémom - napríklad, bežne sa držuje štandardné trvanie antibiotickej liečby, ktorá sa prípadne predĺži alebo zmení podľa priebehu choroby, ale dodržuje sa jej minimálne trvanie. Iný príklad - v súlade s odporúčanými postupmi bývajú ordinované lieky pri zvýšenom krvnom tlaku - otázka však môže znieť, s ktorými, pretože odporúčania sa v priebehu rokov niekoľkokrát pozmenili, ale sotva má zmysel pacientovi meniť vyhovojúcu liečbu. Na pováženie je striktné dodržiavanie štandardných postupov, vyžadujúcich presné dodržiavanie dietneho a liečebného režimu a časté kontroly u pacientov, ktorí nie sú schopní alebo ochotní riadiť sa odporúčaniami lekára. Následky predávkovania liekov môžu ohroziť život napríklad pacientov s cukrovkou alebo pacientov, užívajúcich lieky na zníženie zrážanlivosti krvi, ktorí nedokážu napriek poučeniu lekára rozpoznať príznaky predávkovania ani neprídu na objednané kontrolné vyšetrenie. Je na uváženie, či neuprednostniť postup, ktorý síce nie je podľa lekárskej vedy ten najlepší, ale zle spolupracujúceho pacienta neohrozuje vážnymi komplikáciami. (Napríklad zmieriť sa s vyššími hladinami cukru v krvi u diabetika, u ktorého nie je istota, či si dokáže správne dávkovať inzulín.)

Na Slovensku s výnimkou vážneho poškodenia zdravia alebo úmrtia pacienta nie je ešte bežné skúmať odchýlenia sa od smerníc. Ale rastie počet pacientov, ktorí si dokážu vyhľadať informácie o svojej chorobe a porovnať s nimi vlastnú liečbu. To by vôbec nebolo zlé, pokiaľ si nezrovnalosti, častejšie domnelé,  dokážu vyjasniť s lekárom. Príčinou sporov býva niekedy aj horšia informovanosť lekára - pamätám si, že kedysi bývali postrachom mladých sekundárov pacienti s hemofíliou - mladí ľudia, ktorí mali o svojej, pomerne zriedkavej chorobe naštudované úplne všetko a dožadovali sa liečby, ktorá vtedy ani nebola dostupná. Častejšie je problém v tom, že názor lekára je lepšie podložený, ako názor pacienta, ktorý má síce informácie, ale nie potrebný nadhľad a skúsenosti. Ak hrozí konfrontácia, lekárovi neostáva iné, než striktne dodržiavať štandardné diagnostické a liečebné postupy, aj keď nie je o správnosti tohto postupu presvedčený. Slovami istého kolegu aforistu - tu už nie je miesto pre starosti o zdravie pacienta, treba chrániť vlastnú kožu. Natíska sa však neodbytná otázka: nespeje v stále viac konfrontačnej atmosfére naše zdravotníctvo k tomu, že lekári sa budú starať viac o splnenie štandardných postupov a vlastnú bezpečnosť, ako o pacienta? Sú krajiny, v tomto ohľade už značne pokročilé a vzostup nákladov sotva zodpovedá vytúženému zvýšeniu kvality zdravotníckej starostlivosti. Obávam sa, že v krajine s tak obmedzenými zdrojmi, ako je Slovensko, administrovanie a súdenie paradoxne prispeje k zníženiu jej dostupnosti.