Na úvod krátka rekapitulácia základných faktov: Cholesterol je zložitá organická zlúčenina, ktorú (nielen) ľudské telo nevyhnutne potrebuje pre život. Je tak dôležitá, že si ju dokáže vyrobiť v dostatočnom množstve z mnohých zložiek bežnej stravy. A nezabránia tomu nijaké bezcholesterolové ani nízkocholesterolové potraviny. Zlú povesť si cholesterol získal tým, že sa môže v nadmernom množstve ukladať v stene tepien, čo vedie k ateroskleróze (spojenej s ich zúžením až uzatvorením), ktorá spôsobuje závažné srdcové a cievne ochorenia. Tie sa v hlavnej miere podieľajú na nečakaných a predčasných úmrtiach v našom civilizovanom, prejedenom, pretučnenom, prefajčenom, vystresovanom svete. Pripomínam, že cholesterol je jednou z viacerých príčin, vôbec nie ani jedinou, ani hlavnou.
Medzi dôležité detaily, ktoré sa spravidla neuvádzajú, patrí skutočnosť, že normálne hladiny cholesterolu nijako nezaručujú, že sa človek vyhne ateroskleróze a jej následkom: napríklad asi polovica pacientov so srdcovým infarktom má hladiny cholesterolu v norme. Ide tu len o zníženie pravdepodobnosti ochorenia, a to je podstatne vyššie u pacientov v ohrození (obéznych, s vysokým krvným tlakom, s cukrovkou, fajčiarov), ale nepatrné u ľudí zdravých, bez rizikových faktorov, alebo s malým počtom rizikových faktorov (športujúci fajčiar bez nadváhy je menej ohrozený, ako tučný nefajčiar, vyvaľujúci sa na pohovke pred televízorom - čím samozrejme nenavádzam na fajčenie!). Podobne, zvýšené hladiny cholesterolu automaticky neznamenajú nevyhnutnosť aterosklerózy a predčasného úmrtia či vážneho ochorenia na podklade aterosklerózy.
Čím to je? Príčin je viacero - od genetickej výbavy, cez životný štýl (je zistené, že zamestnanci s množstvom nadčasov umierajú mladší), zmienené pridružené ochorenia až k jednej, na ktorú (a naväzujúce skutočnosti) tu chcem upozorniť.
Cholesterol - nie sám osebe, ale ako súčasť lipoproteínových častíc preniká do cievnej steny, kde sa usadzuje, spôsobuje jej zápal a poškodenie - aterosklerózu dôležitých i menej dôležitých tepien. Lipoproteínov je mnoho druhov, najviac škodia lipoproteíny s nízkou densitou (LDL), ktorých súčasťou je "zlý" cholesterol, a naopak lipoproteíny s vysokou densitou (HDL), ktorých súčasťou je "dobrý" cholesterol, majú istý ochranný účinok (starajú sa o spätný transport cholesterolu z cievnej steny). Toto rozdelenie nie je úplné, chýba dôležitý detail, o ktorom vie určite len málokto, a som si istý, že len málo lekárov: Veľkosť častíc lipoproteínov je u rôznych ľudí rôzna. A čo je dôležité - ich škodlivosť závisí nie na celkovej mase, ale na celkovom povrchu, ktorým sa môžu stýkať s cievnou stenou. Veľa malých častíc spôsobí väčšiu škodu, ako niekoľko veľkých, pritom ich hmotnosť (a aj hmotnostná koncentrácia v krvi) môže byť rovnaká - obrázok vpravo.
Vyplýva z toho desaťročia známa skutočnosť, že samotná hladina celkového cholesterolu je len veľmi približným ukazovateľom rizika aterosklerózy. Istým, ale nie zásadným pokrokom je stanovovanie cholesterolu v rôznych frakciách lipoproteínov (napr. zmienený LDL a HDL). Viac, ako zistiť koncentráciu, by pomohlo spočítať častice lipoproteínov. A to je už viac ako desať rokov možné. Fígeľ spočíva v stanovení koncentrácie apolipoproteínu B. Naprostá väčšina aterogénnych (= aterosklerózu spôsobujúcich) lipoproteinových častíc bez ohľadu na veľkosť obsahuje jeho jednu kópiu - takže spočítame apolipoproteín B a máme počet častíc, teda vieme stanoviť riziko aterosklerózy oveľa lepšie, ako stanovením koncentrácií cholesterolu alebo jeho frakcii. Ba čo viac, vieme stanoviť aj hladinu apolipoproteínu A1, ktorý nám ukazuje množstvo ochranných častíc vysokodensitného (HDL) cholesterolu.
Takže tu máme vyšetrenie, pomocou ktorého môžeme oveľa presnejšie stanoviť riziko aterosklerózy. Potom môžeme vyhľadať aj pacientov s normálnou hladinou cholesterolu, ktorí sú ohrození vďaka veľkému počtu malých častíc lipoproteínov, a preventívne ich liečiť.
Rovnako môžeme odlíšiť pacientov, ktorí síce majú vysoké hladiny cholesterolu, ale nie sú ohrození. Potom ich nemusíme liečiť.
Preboha, NEMUSÍME LIEČIŤ?
Viete si predstaviť, koľko ľudí príde o prácu? Koľko firiem o zisk? Pravda, testy na apolipoproteíny sú podstatne drahšie, ako na testovanie hladiny cholesterolu. Lenže lieky na zníženie hladiny cholesterolu sú dosť drahé. Okrem toho sú to už väčšinou takzvané voľné molekuly - smie ich vyrábať každá farmaceutická firma. Čím viac "chorých", tým viac liekov sa predá, tým .... treba pokračovať? A ešte: sú to lieky na celý zvyšok života, nie antibiotiká, ktoré sa užívajú týždeň - dva.
Prekvapuje potom niekoho, že všade nájdete len články o škodlivosti cholesterolu? Že na každej výskumnej práci, ktorá sa zaoberá rizikovosťou cholesterolu a prospešnosťou liekov (väčšinou zo skupiny statínov), sa priamo, či cez zainteresovaných odborníkov podieľa výrobca liekov? Že v každej čakárni u lekára sa nejaký plagát pýta: Aký máte cholesterol?
Pritom veľká a uznávaná štúdia INTERHEART už z roku 2004 sa opiera práve o práve o ApoB/ApoA1. Ale odporúčania ESC a EAS (Európska kardiologická spoločnosť a Európska spoločnosť pre aterosklerózu) pre liečbu porúch metabolizmu lipidov (z r. 2011) sa síce o tomto parametri zmieňujú (priaznivo), ale všetko ďalej sa točí okolo hladiny lipoproteínov. Pri pozornom čítaní tohto 50-stránkového dokumentu (v angličtine) zistíte, že význam preventívneho užívania liekov pre osoby s nízkym rizikom nie je dobre podložený a ich odporúčania stoja na menej hodnotných štúdiach či len "konsenze odborníkov" (úroveň dôkazu B, C). Hoci sú lekárom v praxi na otvorene či skryto sponzorovaných školeniach podsúvané ako jednoznačne prospešné, v skutočnosti ide u nízkorizikových osôb väčšinou o opatrenie v skupine odporúčaní II, teda "na zváženie" podľa okolností u jednotlivého pacienta. Pripomínam, že tu nespochybňujem dobre dokumentovaný význam liečby u pacientov vysoko rizikových a s jednoznačným srdcovocievnym ochorením, ale podávanie liekov zdravým osobám.
Odborníci, ktorí sa na celej tejto kampani nepodieľajú, sú v menšine. Nikto ich výskum nepodporuje, nikto im neorganizuje kongresy o význame cholesterolu pre ľudský organizmus. Práve oni však zo záplavy údajov vypátrali aj takú zaujímavosť, že zníženie hladiny cholesterolu síce zníži úmrtnosť na srdcovocievne choroby, ale nie celkovú úmrtnosť (teda nezomriete napríklad na infarkt, alebo mŕtvicu, ale s rovnakou pravdepodobnosťou na niečo iné...). Lieky, znižujúce hladinu cholesterolu, hlavne zmienené statíny, sú síce pomerne veľmi bezpečné, no vzhľadom na to, v akom množstve a niekedy nekontrolovane sa užívajú, počet pacientov s nežiadúcimi účinkami, ojedinele aj s následkom smrti, nie je zanedbateľný.
Vyše 10 rokov je k dispozícii možnosť oveľa presnejšie určiť riziko aterosklerózy biochemickým vyšetrením. A nielen to. Jednoduchým a bezbolestným ultrazvukovým vyšetrením krčných tepien je možné zistiť prítomnosť aterosklerózy v priebehu pár minút (a existujú aj ďalšie, lenže zložitejšie metódy). Prečo sa tieto možnosti plne nevyužívajú, prečo sa (najmenej) desaťmilióny ľudí kŕmia tabletkami, ktoré nepotrebujú (a prípadne znášajú ďalšie obmedzenia), zatiaľ čo pohyb, nefajčenie alebo neprejedanie našťastie nikomu neškodia, nie sú na predpis a netreba ich kupovať? Na to už si môže odpovedať každý sám.
Zdroje:
Rodney G. Bowden, Stuart Hebert, Ronald Wilson, Mindy Gentile, Beth A. Lanning: A Cholesterol Primer for Health Profesionals. Californian Journal of Health Promotion 2006, Vol 4, Issue 1, 12-21
INTERHEART Study - napr. http://www.theheart.org/article/155691.do alebo http://www.medscape.com/viewarticle/489738
Európska kardiologická spoločnosť - zoznam odporúčaní
Harlan M. Krumholz, MD; Teresa E. Seeman, PhD; Susan S. Merrill, PhD; Carlos F. Mendes de Leon, PhD; Viola Vaccarino, MD; David I. Silverman, MD; Reiko Tsukahara, MD; Adrian M. Ostfeld, MD; Lisa F. Berkman, PhD: Lack of Association Between Cholesterol and Coronary Heart Disease Mortality and Morbidity and All-Cause Mortality in Persons Older Than 70 Years. JAMA. 1994;272(17):1335-1340.
Stephen B. Hulley, M.D., MPH, Judith M.B. Walsh, M.D., MPH, Thomas B. Newman, M.D., MPH: Health policy on blood cholesterol. Time to change directions. Circulation, 1992, 86: 1026-1029 (Editorial)
- prípadne aj (čo je možno opačný extrém):
The International Network of Cholesterol Skeptics - http://www.thincs.org/
Zklamání z dobrého cholesterolu
Autor: Josef Pazdera (30.01.2014)
Škodí vitaminy srdci?
Autor: Josef Pazdera (11.05.2004)
Diskuze:
Je to trochu komplikovanejšie...
Pavel Blažíček,2014-07-12 22:07:10
Cholesterol je nevyhnutný pre bunkové funkcie a jeho nedostatok ovplyvňuje prakticky každý aspekt nášho zdravia. Jedným z hlavných dôvodov je, že cholesterol hrá kľúčovú úlohu v našich bunkových membránach. Naše telo sa skladá z biliónov buniek, ktoré potrebujú, aby na seba vzájomne pôsobili. Cholesterol je jedným z molekúl, ktoré umožnia, aby k týmto interakciám dochádzalo. Napríklad, cholesterol je prekurzorom žlčových kyselín, takže bez dostatočného množstva cholesterolu, nemôže náš tráviaci systém fungovať. Tiež hrá dôležitú úlohu v mozgu, ktorý obsahuje až 25% cholesterolu v tele. Ďalej je potrebné z cholesterolu vyrobiť steroidné hormóny, vrátane pohlavných hormónov. Vitamín D je tiež syntetizovaný z blízkeho príbuzného cholesterolu: 7-dehydrocholesterolu a dalo by sa pokračovať. Takže je cholesterol prevít? Dovoľujem si tvrdiť, že nie. Cholesterol bol démonizovaný od roku 1950 po popularizácii chybného vyhodnotenia výskumu (dr. Ancel Keysa) neskôr po skončení kórejskej vojny to pokračovalo a v JAMA (v r. 1953 ) bol publikovaný článok o zlom účinku cholesterolu na artérie (tvorba pláku ) na základe výsledku autopsie zabitých vojakov v kórejskej vojne. V tejto vojne zomrelo 33686 amerických vojakov a z toho 300 bolo podrobených autopsii. U 77% sa našli v cievach pláky, ktoré obsahovali lipidy. Týmto vojakom bolo v priemere 23 rokov a za tvorbu plakov sa obvinil samozrejme cholesterol. A už začal biznis. No neskôr nebolo možné vysvetliť množstvo kardiovaskulárnych úmrtí pacientov, ktorí mali normálny cholesterol a naopak vysokého veku sa dožívajú pacienti, ktorí majú vysoký cholesterol. V roku 1985 výskum pokročil a boli zistené rôzne frakcie cholesterolu HDL (dobrý) a LDL (zlý) (Nobelova cena Goldstein and Broown), stále to však nevysvetľovalo všetky príčiny úmrtí. Neskôr bolo zistené, že LDL tzv. zlý cholesterol obsahuje 7 subfrakcií, ale len subfrakcia tri až sedem je vysoko aterogénna. Pomocou elektroforézy (PAGE) je možné rozdeliť LDL cholesterol na 7 subfrakcií a z toho aterogénne sú len frakcia 3 až 7. Takisto je možné stanoviť aj jednotlivé subfrakcie HDL (HDL1, HDL2, HDL3). Momentálne je možné imunoturbidimetricky stanoviť aterogénne frakcie pomocou metódy sd-LDL (Seiken), ale ani toto ešte uspokojúco nevysvetľuje problém aterosklerózy. Zistil sa dôležitý ďalší faktor a to zápal. Začali sa merať markery zápalu hsCRP, SAA, a prozápalové markery IL-6, TNF-α zistili sa ďaľšie rizikové faktory fajčenie, hypertenzia, diabetes, hyperhomocysteinémia, metabolický syndróm, inzulínová rezistencia, abdominálna obezita atď. Zistilo sa, že pokiaľ plak nepresiahne 75% prierezu artérie a je pevne prilepený na stenu nehrozí až také nebezpečie. Ak však v pláku vznikne zápal a plák sa stane vulnerabilný je vysoké riziko že z tohto pláku sa lipidy „vylejú“ do artérie a tento trombus je potom nebezpečný. Ponúkame metódu na stanovenie „zápalu“ v pláku a je to meranie „lipoprotein fosfolipázy asociovanej A2“. Zvýšené koncentrácie (alebo aktivity) Lp-PLA2 súvisia so zvýšeným kardiovaskulárnym rizikom. Asociácia medzi zvýšením Lp-PLA2 a rizikom zostáva zachovaná aj po adjustácii na "veľké" rizikové faktory a Lp-PLA2 možno z tohto hľadiska hodnotiť ako nový a perspektívny biomarker s pridanou hodnotou nad konvenčné rizikové faktory. V posledných rokoch výskum aterosklerózy bol zameraný predovšetkým na identifikáciu nových rizikových faktorov a markerov skorej predklinickej aterosklerózy. Identifikácia choroby jeho skorá - asymptomatická fáza - je veľmi dôležité z prognostického a preventívneho aspektu. Detekcia predklinickéj – aterosklerózy je nanajvýš dôležitá, pre identifikáciu osôb, u ktorých aterosklerotický proces je už prítomný, a predstavuje vysoké riziko nielen pre kardiovaskulárne príhody. Štúdie ukázali, že zvýšené hladiny t-PA a PAI-1 sú spájané so subklinickou karotídovou aterosklerózou, meranou ako zvýšenie intima-media-thiknes. Okrem toho bolo preukázané, že oxidovaný LDL, stimuluje syntézu endotelín-1 a jeho sekréciu. Poranenie vaskulárnych endotelových buniek pravdepodobne spúšťa uvoľňovanie endotelínu-1, a preto bolo navrhnuté, že hladiny cirkulujúceho endotelínu v plazme môžu predstavovať marker endoteliálnej dysfunkcie. Viaceré štúdie naznačujú, že molekuly bunkovej adhézie môže slúžiť ako potenciálne markery účinnosti hypolipidemickej liečby. Možný je aj alternatívny výklad, že Lp-PLA2 je súčasťou reakcie cievnej steny na zápal cievnej steny spôsobený rôznymi rizikovými faktormi. Cirkulujúce markery aterosklerózy sa vzťahujú na zvýšené cievne riziko. Stanovenie ukazovateľov predklinickej aterosklerózy môže byť užitočné pri detekcii jedincov s vysokým rizikom, ktorí potrebujú agresívnejšiu liečbu.Lp-PLA2 (lipoprotein-associated phospholipase A2) je cievne špecifický, zápalový enzým, ktorý hraje významnú úlohu pri formovaní nestabilných plákov .....
Otazka
Marek Miskov,2011-09-14 14:44:46
Pytal sa uz niekto, ze preco sa cholesterol uklada prave v tepnach, resp. len v tepnach na srdci a v okoli srdca, preco nie napr. v tepnach na nohe, alebo v zilach?? Logicky by to tam malo byt najjednoduchsie, pretoze v perifernych castiach tela uz prud krvi nie je taky silny (a uz vobec nie v zilach) a teda by sa tam mal cholesterol najlachsie ukladat...ale nie, on sa prave uklada v tepnach v okoli srdca...
Zistenie dovodu, preco prave a len prave tam sa uklada, bude zistenim riesenia ako tomu zabranit...
Autor zcela pomiji roli genetiky
Dominica Dicosmo,2011-09-05 10:43:13
Role genetickeho slozeni jednotlivce je zcela pominuta ve clanku. Vsichni kdo praktikujeme medicinu se setkavame s pripady nahleho umrti zdravych lidi stredniho veku s normalmim biochemickym profilem (cholesterolu) a pri podrobne anamneze casto zjistime ze srdecni infarkty ve strednim veku postihly vetsinu jejich predku. Naopak kdyz zahajime lecbu statiny u takovych jedincu (az 80 mg Lipitoru denne pri normalnim profilu cholesterolu) takovi jedinci zridka dostanou srdecni infarkt jako jejich predci. Takze - samozrejme ze krome zdraveho zivotniho stylu bez koureni, prejidani a s neco aktivity) statiny hraji dulezitou roli - nez vyzkum prijde s necim zasadne novym. Rozdily mezi velko- a malo- molekulami se nezda byt tak rozhodujici v praxi jak clanek se snazi podat.
zmätený
Lubos Molcan,2011-08-30 17:00:48
- "Živí (zvýšený cholesterol) potravinárov vyrábajúcich najrôznejšie nízkotučné a bezcholesterolové potraviny, všemožných poradcov v zdravej výžive a zdravom životnom štýle, trénerov a cvičiteľov, odborníkov aj "odborníkov" na chudnutie" .. robte aj vy svoju prácu zadarmo :) Platí ten, čo chce / musí. Dopyt robí ponuku.
vs.
- "Potom môžeme vyhľadať aj pacientov s normálnou hladinou cholesterolu, ktorí sú ohrození vďaka veľkému počtu malých častíc lipoproteínov, a preventívne ich liečiť." - tak nad tými, čo majú zvýšený cholesterol sme pobúrení, lebo berú lieky od strašiaka - farmaceutickej firmy. No hľadanie nových pacientov (novou a drahšou metódou), aby nebrali lieky 20 ale 40 rokov (veď prevencia), nám nevadí? Čo ak pacient bude cvičiť, bude sa zdravo stravovať, možno nakoniec bude mať zvýšené riziko KVS, avšak bude musieť brať lieky a mať s tým náležité komplikácie povedzme len 10 rokov.. ?
vs.
- "prečo sa (najmenej) desaťmilióny ľudí kŕmia tabletkami, ktoré nepotrebujú (a prípadne znášajú ďalšie obmedzenia), zatiaľ čo pohyb, nefajčenie alebo neprejedanie našťastie nikomu neškodia, nie sú na predpis a netreba ich kupovať?" - Nehájim nikoho záujmy, avšak pri zadaní "cholesterol" do vyhladávača, kliknutí na stránku Pfizer-u (http://www.pfizer.sk/svk/pacient-/-verejnost/ochorenia/rakovina-prsnika/cholesterol/ ) je možné dole na stránke nájsť: "Ako znížiť hladinu cholesterolu?" Nikde nič o "kŕmeni miliónov ľudí tabletami". Najprv je prevencia a pohyb. Ani v TV a masmédiach nevravia nič o masovej konzumácii liekov, ale zeleniny a o športe, hlavne pre mladých. Je to o tom, že ľudia chodia miesto slušnej reštaurácie na hamburgery. Deti v školách majú rok čo rok menej pohybu, viac počítačov a kamarátov online...no a samozrejme už aj generáciu takých istých rodičov. Toto nie je o liekoch ale o hlúposti ľudí. Ak raz niekto má zvýšenú hladinu cholesterolu s nízkou denzitou aj zmenený pomer HDL a LDL, je nutné upraviť životosprávu a v prípade ťažkostí nasadiť medikamentóznu liečbu.
- ďalšie vs. nebudú, aj tak je to neprehľadné. Mám otázku: "zníženie hladiny cholesterolu síce zníži úmrtnosť na srdcovocievne choroby, ale nie celkovú úmrtnosť (teda nezomriete napríklad na infarkt, alebo mŕtvicu, ale s rovnakou pravdepodobnosťou na niečo iné...)" - nie je to výborný výsledok, ak sa liečbou zníží úmrtnosť na ochorenia KVS, ktorým sa znížením cholesterolu snažíme predísť? Čo sú tie "niečo iné" ochorenia, keď znížením cholesterolu - znížením zápalu v cievach dochádza aj k zníženiu pravdepodobnosti vzniku rakoviny.. ?
V podstate som sa v celom článku akosi stratil. Je bez jasnej línie a možno aj preto vyzerá moja reakcia "zmätene". Snáď mi autor ujasní, ako to myslel ..
Diskuze je otevřená pouze 7dní od zvěřejnění příspěvku nebo na povolení redakce
