Zvětšit obrázek

Francesco Rubino:“ Diabetes je nemoc střeva“

Všichni víme, že obezita a diabetes jde ruku v ruce. Proto nikoho nepřekvapuje, že zákroky, jako například bandážování žaludku, které způsobí, že se do něj tolik nevejde a nemáme brzo hlad, nebo takzvaným bypassem žaludku, který zkrátí délku zažívacího traktu, se zlepší obezita i cukrovka. Mělo se zato, že zákroky zlepšují diabetes pouhým navozením úbytku hmotnosti.

Je to omyl
Doktor Francesco Rubino z Presbytariánské nemocnice v New Yorku dělal pokusy na zvířatech a všiml si jedné maličkosti. Že bypass žaludku navozuje zlepšení diabetu i v případech, kdy k žádnému snížení hmotnosti nedojde. Jde v podstatě o maličkost, které si mohli všimnout i jiní, ale jenom jemu to  „docvaklo vo co tady gou“.  Jedná se totiž zlomový obrat v našem dosavadním chápání cukrovky jako nemoci. Máme tu chirurgický výkon, výkon na střevě (!) a vyléčí cukrovku. To že vyšmyknutí kusu zažívacího traktu pomůže od cukrovky je super již samo o sobě. Ještě suprovější na tom ale je, že když Rubino pátral dál, tak zjistil, že tento zákrok pomáhá i v případech, kdy operovaný subjekt vůbec žádnou obezitou netrpěl. Vyléčil cukrovku i u hubeňourů.

Jakým mechanismem chirurg diabetes ovlivnil?
Teď po bitvě jsme každý generál. Je nám přece všem jasné, že žaludeční trakt se podílí na energetické regulaci. Dávno všichni víme, že mnohé hormony produkované střevem regulují metabolismus cukrů. Když si to zpětně uvědomíme, tak už nás nebude tak nepřekvapovat, že změna poměrů na střevě ovlivní nemoc, která má s cukrem hodně co do činění.

Zatímco jiné operace žaludku a střev mohou ovlivnit diabetes následkem pouhého omezení energetických vstupů - omezením obezity, poznatek Rubina u zvířat ukazuje, že procedura založená na obchvatu žaludku pomocí horní části tenkého střeva, může navracet do pořádku abnormality spojené s vlastními mechanismy regulujícími krevní cukr v krvi. Nejde tady ale o nějaké obecné zlepšování schopnosti regulace krevní hladiny cukru, které by opodstatňovalo dělat takový zákrok preventivně. To si Rubino ověřil provedením operací na zdravých zvířatech, které diabetem netrpěly. Těm tento zákrok hladinu cukru v krvi rozhasil. Zato zákrok na provedený zvířecích pacientech trpících cukrovkou jim jejich poměry krevního cukru dával do pořádku a evidentně jim prospíval. Zlepšení cukrovky ostatně potvrzují i lidští pacienti, kterým byla část tenkého střeva odňata z jiných důvodů.

Co z toho plyne

Zvětšit obrázek

Žaludeční bypass (obchvat) spočívá ve vytvoření malého žaludku, kapsičky, která je spojena rovnou se střevem. Tímto zákrokem lze zvířata trpící cukrovkou vyléčit.

Rubino tvrdí, že právě tento pokus se zdravými a nemocnými zvířaty dokládá, že horní část střevního trávicího traktu je místem odkud jsou v případě nemoci vysílány špatné signály. Ty jsou za vznik samotné nemoci odpovědné, nebo k jejímu vypuknutí napomáhají. Co přesně za signály to je, zbývá zjistit. Zatím jen víme, že jejich narušení, nebo navrácení do původního stavu, je možné zařídit chirurgicky tím, že změníme tok potravy v horní části žaludečního traktu. V odborné hantýrce se tomuto efektu začalo říkat „efekt navozený prostřednictvím změny vnitřní sekrece“. Myslí se tím sekrece hormonálních látek buňkami střeva. Vědci mají zato, že střevo produkuje hormony v závislosti na tom, jak jím prochází živiny. Protože by ale nadměrná tvorba inzulínu organismus ohrozila (následným poklesem krevního cukru) na životě, Rubino vymyslel teorii, že tělo má samoregulační mechanismus (jakousi brzdu hormonální sekrece), která je řízena prostupem živin střevem. Tento mechanismus tak může fungovat jako tlumič sekrece hormonů a tím i toho, kolik toho vyprodukovaný inzulín s buňkami, na které má působit, zmůže. U zdravých organismů jsou sekreční a antisekreční mechanismy v rovnováze a nastavují normální hladinu cukru v krvi.   U někoho se ale dvanácterník a lačník nastaví na přílišnou tvorbu látek bránících normální funkci inzulínu. Tuto hypotetickou látku Rubino nazval anti-inkretiny. Podle Rubina je tvoří střevní buňky a brání inzulínu v akci. Ty by měly být odpovědny za vznik nemoci.

Zdá se, že by Rubino mohl mít pravdu. Zapadá to i do známého faktu, že u tohoto typu cukrovky jsou buňky k inzulínu rezistentní. Jinak řečeno, ani dostatek inzulínu s nimi nehne. Je nasnadě, že celý systém kolabuje, protože pankreas, jako továrna inzulínu, není schopna jej produkovat tolik, aby lenivost buněk, které se normálně mají spokojit s jeho malým množstvím, překonala.

Ještě k operacím
Po přemostění žaludku bypassem se vyblokuje horní část tenkého střeva. Jde o tu část střeva, kde za normálních okolností potrava opouští žaludek a zahajuje svoje putování úseky střeva. Zakopaný pes je zřejmě u dvanácterníku. To bude to místo, které má pod palcem ony neznáme antisekreční mechanismy, jejichž narušení je schopno vrátit nemoc do normálu. Půjde tedy o dvanácterník, nebo místa s ním souvisící.
Tento poznatek lze považovat za průlomový. Vědci si od dalších pokusů slibují, že přijdou nemoci cukrovka typu 2 na kloub. Nemělo by tedy dlouhodobě jít ani tak o léčbu diabetu chirurgickým zákrokem spočívajícím v přestřižení střeva za žaludkem a jeho napojením o kus výše, ale o odhalení hormonálních mechanismů, které tento zákrok provází.   

Dalším momentem, který Rubino do pohledu na cukrovku svými pokusy vnesl, je optimismus. Naději pramenící z toho, že se na cukrovku už nedíváme jako na chronické onemocnění ze kterého není úniku. Jeho pokusy dávají tušit, že jsou mechanismy, které tuto nemoc dokáží zvrátit a napravit. Nejde tedy o trvalé a nevratné onemocnění, jak se dosud soudilo.

Než endokrinologové dotáhnou pokusy dál, než najdou látky, které by blahodárný účinek odstranění části střeva nahrazovaly, tak období provádění těchto střevních operací u lidí s cílem zlepšit jejich zdravotní stav diabetu pravděpodobně nastane. Rubino se svým týmem se už na Klinické testování chystá. Není třeba zvlášť zdůrazňovat, že takový zákrok má i svá rizika. Operační mortalita těchto zákroků je sice menší nežli jedno procento, ale komplikace nejsou až tak vzácné. Patří mezi ně pooperační infekce, anemie, avitaminóza vitamínu skupiny B, a tvorba žlučníkových kamenů. Nelze tedy očekávat, že se bypassy začnou hned dělat jak na běžícím pásu a že nastala éra snadné léčby cukrovkářů. Operační zákroky mají podle Rubina největší šanci u pacientů, jež jsou jen mírně obézní. Teprve ale výsledky pokusů na lidech dovolí přesněji určit indikaci těchto zákroků a určit hranici, kdy přednosti převládají nad neblahými následky. Toto omezení ale nesnižuje význam objevu spočívajícího v tom, že diabetes lze odvrátit chirurgickým zákrokem provedeným na střevě.

Diabetes typu 2 totiž představuje z cukrovkářů 90 – 95%.  Nikdo z nás si před ní nemůžeme být jisti. I když se zřejmě nejedná o chorobu infekční, má všechny znaky epidemie. Už jí trpí více než 200 milionů lidí a Světová zdravotnická organizace prorokuje, že bude hůř (ročně má růst počet případů téměř o šest milionů). Rubino tak do všeobecného pesimismu vnesl dost velkou jiskru optimismu.

Pramen: New York- Presbyterian Hospital/Weill Cornell Medical Center.