Molekula jedné z domén lipoproteínu (a). Podrobnosti viz diskuse. Kredit: Emw, Wikipedia, CC BY-SA 3.0

Názov lipoproteín (a) je odvodený od označenia „lipoproteín s antigénnymi vlastnosťami. Skladá sa z apolipoproteínu (a) a LDL častice - apolipoproteínu B100. Jeho koncentrácia v plazme je daná geneticky a pohybuje sa vo veľkom rozpätí od 0,1 mg/dl do > 300 mg/dl, alebo tiež  od 0,2 do 750 nmol/l. Polymorfizmus izoforiem apolipoproteínu (a) je zodpovedný za rôzne vysoké riziko aterosklerotických srdcovocievnych ochorení, ktoré je vyššie v prítomnosti malých izoforiem apolipoproteínu (a) a samozrejme pri vyššej koncentrácii Lp(a). Európska kardiologická spoločnosť považuje za rizikové hodnoty nad 50 mg/dl, pričom ale nie je isté, či vo vzťahu k rizikovosti nie sú výpovednejšie molárne koncentrácie, ktoré by mohli lepšie reprezentovať množstvo biologicky aktívneho lipoproteínu (a). Konverzný koeficient medzi hmotnostnou a molárnou koncentráciou pravdepodobne podhodnocuje malé izoformy Lp(a). Jeho hodnota je od 2,85 pri malých časticiach Lp(a) po 1,85 pri väčších časticiach Lp(a). Predpokladá sa, že liečba by mala znížiť koncentráciu Lp(a) na 50-100 mg/dl.

Štruktúra lipoproteínu (a). Apolipoproteín (a) obsahuje domény, tzv. kringle („praclíky“, KIV), ktorých počet a typ ovplyvňuje jeho aterogenitu. Kredit: Florida Heart, Vein and Vascular Institute

Prevencia bežných hyperlipoproteinémii je dnes vcelku zvládnutá a dostupná. Ochrana ohrozenej časti populácie s vysokými koncentráciami Lp(a) v krvi, ktorá tvorí až pätinu dospelých osôb, je ďalším dôležitým cieľom preventívnej medicíny. Lieky, bežne používané na liečbu hyperlipoproteinémii zo skupín statínov a fibrátov hladinu Lp(a) prakticky neovplyvňujú. Oficiálne schválená špecifická liečba zvýšenej hladiny Lp(a) dnes nie je k dispozícii, aj keď sú známe medikamenty, ktoré koncentráciu Lp(a) v krvi znižujú. Prvým liekom, pri ktorom sa zistilo určité zníženie hladiny Lp(a) bol niacín - vitamín B3. Asi najlepšie výsledky sa v súčasnosti dajú dosiahnuť liekmi zo skupiny inhihítorov PCSK9, schválených pre liečbu vrodených porúch metabolizmu lipidov - primárnej hypercholesterolémie a zmiešaných dyslipidémii. Patria sem napríklad monoklonálne protilátky alirokumab (Praluent) a evolokumab, ktoré sa viažu na proproteín konvertázu subtilizínu kexínu typ 9 (proprotein convertase subtilisin kexin, PCSK9), ktoré sú pomerne drahé a určené len pre injekčnú aplikáciu. Dosahované zníženie koncentrácii Lp(a) je v nižších desiatkach percent. V poslednej fáze klinických testov sú nové lieky zo skupiny antisense oligonukleotidov (ktoré účinkujú mechanizmom znefunkčnenia cieľovej mRNA) - pelacarsen a olpasiran, ktoré znižujú hladiny Lp(a) oveľa výraznejšie. Sú to však tiež injekčné preparáty, takže ich aplikácia bude podobne, ako inhibítorov PCSK9 pre pacienta nepohodlná, aj keď sa budú podávať len raz za niekoľko týždňov.

Nie je jednoduché dosiahnuť, aby raz tepny na srdci či v mozgu nedopadli takto. Kredit: Manu5 Wikipedia, CC BY-SA 4.0

Oveľa praktickejším liekom by mohol byť muvalaplin. Je to nový liek s malou molekulou, ktorý môže byť užívaný ústami, napríklad vo forme tabletiek. Mechanizmus jeho účinku sa líši od ostatných popisovaných preparátov. Zabraňuje tvorbe lipoproteínu (a) tak, že znemožňuje vznik väzby medzi jeho zložkami - apolipoproteínom (a) a apolipoproteínom B100. Dosiahnuté zníženie hladín Lp(a) je tiež veľmi významné - až o 70%. V súčasnosti prebehli úspešné klinické skúšky II. fázy testovania, ale od uvedenia preparátu na trh nás ešte delia roky.

Pre všetky preparáty, ktoré znižujú hladinu Lp(a) je tu ešte jedna podmienka pre ich klinické použitie - tá úplne základná: bude potrebné potvrdiť, že ich podávaním sa skutočne znižuje aj chorobnosť a úmrtnosť cieľovej skupiny pacientov. To bude možné potvrdiť až po dlhšom podávaní veľkému počtu testovaných osôb, zrejme až po schválení ich klinického používania. Je pravidlom, že proces zavedenia nového lieku do praxe je dlhý - a pre preventívnu medicínu to platí ešte viac. V súčasnosti sa odborné spoločnosti vcelku zhodujú v odporúčaní, že pacientom so zvýšenými koncentráciami Lp(a) v krvi je treba venovať zvýšenú pozornosť a využiť všetky známe preventívne opatrenia, od režimových až po dôslednú liečbu zvýšených hladín LDL cholesterolu, prípadne zvážiť aj preventívne podávanie acetylsalicylovej kyseliny.

Literatura

Brian Owens: New Pill Successfully Lowers Lp(a) Levels. Medscape, 19.11.2024

Florida Heart, Vein and Vascular Institute