Jedna z najslávnejších tabletiek v histórii – Viagra. Kredit: Pfizer, CC BY-SA 3.0

Poznáme už veľa liekov, ktoré boli vyvinuté a registrované pre liečbu jednej choroby, ale časom sa zistilo, že pomáhajú aj pri iných. S predpisom takejto liečby bývajú niekedy problémy, pretože ak nie sú výrobcom registrované pre liečbu určitej choroby, ide o tzv. "off-label" indikáciu, liečbu zdravotné poisťovne nemusia uhradiť a lekár nie je v prípade komplikácii právne chránený. (Kedysi dávno sa takáto liečba dala obhájiť ako "podaná na základe nových vedeckých poznatkov", odvtedy sa však legislatíva výrazne zmenila, čo je síce väčšinou v prospech pacientov, ale niekedy aj nie.) Podobnú históriu má aj slávna modrá tabletka.

Medzi liekmi, kde sa časom indikácie rozširovali alebo menili, kraľuje acetylsalicylová kyselina, známy Aspirin, v našich krajoch Acylpyrín. Pôvodne bol pripravený ako liek proti horúčke a bolesti v roku 1897 a v tejto indikácii sa užíva dodnes, hoci už len ako jedna z viacerých možností. Nakoľko bráni zhlukovaniu trombocytov (krvných doštičiek) a tým aj zrážaniu krvi, pred desiatkami rokov sa začali skúmať možnosti jeho používania v prevencii a liečbe chorôb, ktoré sú spôsobené zrazeninami krvi v cievach. So zrazeninami krvi v žilách si síce príliš neporadí, ale výskytu a narastaniu zrazením v tepnách bráni celkom účinne, takže dnes patrí k základnej liečbe a prevencii akútneho srdcového infarktu (hoci v tejto indikácii je čiastočne nahradzovaný modernejšími a účinnejšími, ale väčšinou menej bezpečnými liekmi). Menej výrazný je jeho účinok v prevencii a liečbe ischemických mozgovocievnych príhod (mozgových porážok) a tepnovej trombózy na iných miestach. Zrejme jeho protizápalový účinok je mechanizmom, ktorým v istej miere znižuje riziko ochorenia a smrti následkom karcinómu hrubého čreva, ale aj karcinómu prsníka a tiež steatózy (stukovatenia) pečene (oficiálne - nealkoholické stukovatenie pečenie, NAFLD), karcinómu pečene a ďalších ochorení. Zaujímavé je, že v týchto nových indikáciach sú postačujúce oveľa menšie dávky, ako pri liečbe horúčky a bolesti. A ešte je účinnou liečbou vrodenej detskej srdcovej chyby, ductus arteriosus patens, neuzatvorenej spojky medzi veľkým a malým krvným obehom u novorodencov.

Biele, nedokrvené prsty v chlade pri Raynaudovom syndróme. Väčšinou nezávažný stav, ktorý odozneje bez liečby, po zahriatí rúk - ale aj po Viagre. Kredit: M. Čiernik.

Acetylsalicylovej kyseline asi nemôže konkurovať žiaden iný liek, ale takých, ktoré boli pôvodne určené pre liečbu jednej choroby a skončili pri inej, je dosť. Môžeme spomenúť napríklad verapamil (Isoptin): bol pôvodne vyrábaný ako koronarodilatans a liek proti bolestiam pri nedokrvení srdcového svalu. Časom sa začal pomerne úspešne používať ako liek proti niektorým poruchám srdcového rytmu, potom ho nahradili modernejšie antiarytmiká a v súčasnosti je jeho hlavnou indikáciou liečba vysokého krvného tlaku. Hydroxychlorochin je antimalarikum, ktoré v súčasnosti už stráca účinnosť v dôsledku vysokej rezistencie parazitov, ale stále je účinný a oficiálne indikovaný aj v liečbe reumatoidnej artritídy a lupus erytematozus. Nakoniec sa zistilo, že znižuje hladinu glukózy v krvi a mohol by byť aj lacnou a dobrou alternatívou v liečbe cukrovky 2. typu - tam je však v súčasnosti konkurencia nových účinných liekov príliš silná. Ale v dobe jeho zavedenia ako antimalarika po 2. svetovej vojne neboli známe nijaké orálne antidiabetiká a keby nebol ostal nepovšimnutý jeho vedľajší účinok, znižovanie koncentrácie glukózy v krvi, mohol byť prvým perorálnym antidiabetikom (sulfonylurea a metformín boli zavedené až v 50. rokoch 20. storočia). Nakoniec, skupina moderných antidiabetík - gliflozínov sa ukázala nečakane účinná v liečbe srdcového zlyhávania a o niekoľko rokov boli tieto lieky oficiálne zaregistrované aj pre túto indikáciu (zlé jazyky síce tvrdia, že sú účinné hlavne vďaka tomu, že zvyšujú vylučovanie moča, čo je dávno známy spôsob liečby - ale zrejme to nebude také prosté).

Takto by sme mohli pokračovať ďalej, ale vráťme sa k Viagre, slávnej modrej tabletke. Legenda hovorí, že liek bol vyvíjaný ako vazodilatans - liek rozširujúci cievy - na liečbu ischemickej choroby srdca (teda podobne, ako spomínaný verapamil). Pacienti, ktorí ho dostávali v rámci klinického skúšania sa však údajne zdráhali vrátiť nespotrebované lieky a pri zisťovaní dôvodov tejto neochoty bol odhalený veľmi žiadúci vedľajší účinok - erekcia. Výrobca túto historku popiera, vraj to prebehlo ináč, ale nech to bolo akokoľvek, zmenil určenie nového lieku a ten sa stal legendou. Mechanizmus jeho účinku, rozširovanie určitých dôležitých ciev, je využiteľný pre liečbu síce nie veľmi častej, ale často život ohrozujúcej pľúcnej artériovej hypertenzie a je účinný aj pri pľúcnej hypertenzii, ktorá pretrváva po operácii niektorých chlopňových chýb u detí.

Sildenafil ako preparát Revatio je schválený pre liečbu pulmonálnej artériovej hypertenzie aj u detí. Kredit: Children’s Hospital Colorado.

Ďalším, ale skôr teoretickým použitím je liečba Raynaudovho syndrómu, nepríjemneho nedokrvenia prstov následkom zúženia drobných tepien účinkom chladu. Okrem toho, sildenafil a ostatné podobné lieky zo skupiny inhibítorov fosfodiesterázy 5 majú priaznivý účinok aj u pacientov s nezhubným zväčšením prostaty (benígna hypertrofia prostaty, BHP) - bránia jej ďalšiemu zväčšovaniu. Toto použitie nie je akceptované pre všetky preparáty danej skupiny vo všetkých krajinách, dá sa však očakávať, že sildenafil bude nakoniec registrovaný aj v tejto indikácii (a pre postihnutých mužov bude spájať príjemné s užitočným). Menej pravdepodobné sa zdá, že by mohol byť registrovaný pre liečbu niektorých druhov sexuálnej dysfunkcie u žien, ako je občas navrhované..

Najnovší objav bol urobený pri analýze databáz MarketScan Medicare Supplemental database (2012-2017) a Clinformatics database (2007-2020) pomocou umelej inteligencie: u pacientov, ktorí užívali Viagru, bol zistený o 30% - 54% nižší výskyt Alzheimerovej choroby - to sú veľmi dobré čísla. Ochranný efekt sa pripisuje zníženým hladinám neurotoxických proteínov v mozgových bunkách (sildenafil redukuje tau hyperfosforyláciu pTau181 a pTau205 v určitom type neurónov pacientov s familiárnou aj sporadicky sa vyskytujúcou Alzheimerovou chorobou). Ide však o retrospektívne, nerandomizované štúdie, aj keď so snahou o vylúčenie rušivých faktorov a výsledky iných, predchádzajúcich štúdii sú nejednotné. Takže na schválenie sildenafilu pre prevenciu Alzheimerovej choroby si budeme musieť aj v najlepšom prípade ešte nejaký ten rok počkať.

Treba pripomenúť, že podávanie liekov v necielenej primárnej prevencii, teda bez identifikácie zvlášť ohrozených osôb, je obmedzované ich nežiadúcimi účinkami. Napríklad, napriek tomu, že sa píše o nádoroch ako veľkej hrozbe, ich výskyt je v skutočnosti tak nízky, že podávanie acetylsalicylovej kyseliny celej populácii by v súhrne prinieslo príliš veľké riziko jej nežiadúcich účinkov, najmä krvácania do zažívacieho traktu, ktoré by prevážilo potenciálny prospech. Preto sa napríklad ordinuje len pacientom po prekonanom infarkte myokardu, ktorí sú jednoznačne, hoci v rôznej miere ohrození jeho recidívou. Podobne sa po počiatočnom nadšení časom zúžilo podávanie "cholesterol znižujúcich" liekov zo skupiny statínov zo všetkých osôb so zvýšenou hladinou cholesterolu v krvi na menšiu, pomerne presne vymedzenú skupinu ohrozených osôb. Sildenafil je naviac aj dosť drahý, takže prevencia by to bola dosť nákladná, aj keď na druhej strane je ešte oveľa drahšia opatera dementných, nesamostatných pacientov. Ale, hlavne pri nízkom dávkovaní má málo nežiadúcich účinkov a tak nič však nebráni pánom, ktorým sa zdá, že akosi viac zabúdajú, aby pri vhodných príležitostiach testovali protektívny účinok sildenafilu na vlastné náklady.