Sir James Black. Kredit: Volné dílo.

Betablokátory, presne povedané blokátory sympatických beta-receptorov (tiež betaadrenergných receptorov), blokujú prenos chemických signálov, ktoré aktivujú pôsobenie časti vegetatívneho nervového systému, označovanej ako sympatikus. Táto sprostredkuje aktiváciu orgánov pri stresovej reakcii - príprave organizmu na útek alebo boj (na rozdiel od parasympatického vegetatívneho nervového systému, ktorá vedie organizmus k odpočinku, regenerácii, tráveniu a tvorbe energetických zásob). Receptory sympatiku sú aktivované najmä adrenalínom, čo dáva predstavu o tom, aký je výsledok ich aktivity. Je významné, že tieto receptory sú v rôznych orgánoch trochu odlišné, čo umožnilo vyvinúť lieky, zacielené na určité orgány bez toho, aby sa nežiadúco ovplyvnili ostatné. Činnosť srdca je riadená cez receptory typu beta 1 a ich čiastočnou blokádou sa dosahuje jej spomalenie, zníženie spotreby kyslíka a tiež zníženie náchyľnosti k poruchám srdcového rytmu. Dá sa zjednodušene povedať, že blokátory beta 1 receptorov "nútia srdce, aby sa šetrilo".

K objavu betablokátorov sa dopracoval britský vedec sir James Black (na základe Ahlquistovej koncepcie adrenergných receptorov z r.1948) počiatkom 60.rokov minulého storočia. Výsledkom jeho práce bol prvý betablokátor propranolol, ktorý sa považuje za najvýznamnejší objav v oblasti kardiovaskulárnej farmakológie od objavu kardiotonika digitalisu - bol nakoniec ocenený aj Nobelovou cenou. Výskum bol vedený snahou o nájdenie lieku anginy pectoris, bolesti na hrudníku, ktorú vyvoláva nedokrvenie srdca pri zúžení koronárnych tepien následkom aterosklerózy; ukázalo sa však, že betablokátory majú oveľa širšie použitie. V nasledujúcich desaťročiach ich bolo objavených ešte desiatky, ale oproti propranololu už nebolo dosiahnuté zásadné zlepšenie. (Sir James Black propranololom neskončil, bol aj pri objave cimetidinu, prvého blokátora h-2 receptorov, prvého z dlhého radu liekov, ktoré vďaka svojmu vynikajúcemu účinku ukončili éru hojných operácii žalúdočných a dvanástorníkových vredov).

Betablokátory znižujú spotrebu kyslíka v srdcovom svale, preto sa začali široko používať v liečbe pacientov s ischemickou chorobou srdca, u ktorých je dodávka kyslíka cez zúžené koronárne tepny obmedzená. Štúdie naznačovali, že takto liečení pacienti prežívajú dlhšie (najspoľahlivejšie je to dokázané pre bisoprolol, karvedilol, nebivolol). Ak majú aj zvýšený krvný tlak (čo je časté), betablokátory sa pre nich javili ako liek s viacerými priaznivými účinkami. Takto sa betablokátory zaradili aj medzi lieky vysokého krvného tlaku (artériovej hypertenzie) prvej línie.

Molekula propranololu. Kredit: Margoz, C BY-SA 3.0

To však nie je všetko. Na začiatku 90. rokov minulého storočia lekárska veda došla k nemilému zisteniu, že väčšina antiarytmík (liekov na potlačenie porúch srdcového rytmu) v skutočnosti v dôsledku nežiadúcich účinkov v štatistickom priemere pacientom skracuje život. Toto má korene v ešte dávnejšej minulosti, keď sa po zriadení koronárnych jednotiek zistilo, že veľa pacientov s akútnym infarktom myokardu zomiera následkom poruchy rytmu - komorovej fibrilácie a všetkým poruchám rytmu sa začala venovať až prehnaná pozornosť - vrátane liečby. Medzi výnimkami boli práve betablokátory a stali sa aj uprednostňovaným antiarytmikom.

Predávkovanie betablokátorov však môže byť aj nebezpečné. Prílišné spomalenie činnosti srdca, prípadne blokády prevodu vzruchov medzi jeho oddielmi a zníženie sily sťahu komôr (ktoré je jednou z podmienok zníženia spotreby kyslíka a ochrany srdcového svalu pred dôsledkami nedokrvenia) môžu viesť aj k náhlemu srdcovému zlyhaniu, ktoré sa dosť ťažko liečebne zvláda a niekedy vedie až k smrti pacienta. Dávkovanie je preto kritické a nežiadúce účinky dovoľujú použiť požadované dávky len u malej časti pacientov. Keď štatistiky ukázali, že aj pacienti s chronickým zlyhávaním srdca (čo je iná situácia, ako náhle - akútne zlyhanie) pri liečbe betablokátormi žijú v priemere dlhšie, liečba betablokátormi sa začala používať aj u tejto skupiny pacientov. Nanešťastie, v nadšených začiatkoch aplikácie nových poznatkov do praxe sa vyskytovali prípady úmrtia na akútne zlyhanie srdca zjavne následkom podania obvyklých, v tomto prípade ale priveľkých dávok. Príliš sa o tom nepísalo, no odporúčané dávkovanie pri začatí liečby u pacientov s chronickým zlyhávaním srdca je v súčasnosti oveľa nižšie.

Zavedenie liečby ischemickej choroby srdca metódou perkutánnej koronárnej intervencie znížilo počet pacientov s anginou pectoris - pôvodnej cieľovej skupiny pre liečbu betablokátormi. Kredit: Scientific Animation, CC BY-SA 4.0

Praktická aplikácia výsledkov štúdii, aj keď sú v súlade so známymi fyziologickými mechanizmami, teda skrýva určité záludnosti a tie sa často stanú zrejmými až po určitom čase. Je isté, že betablokátory, podávané s mierou a rešpektovaním kontraindikácii pacientovi veľmi pravdepodobne neuškodia. Druhá vec je, že možno niekedy ani nepomôžu. Na základe dlhoročných skúseností sa vskutku obrovský rozsah ich používania začal spochybňovať a začína sa obmedzovať. Lepšie povedané, ich indikácie sa spresňujú (čo sa už stalo u viacerých liekov a poslúžilo k prospechu pacientov).

Podľa nových smerníc WHO (Svetovej zdravotníckej organizácie) betablokátory v súčasnosti už nie sú v prvej línii liečby artériovej hypertenzie (zvýšeného krvného tlaku). Tam ostali inhibítory angiotenzín konvertujúceho enzýmu (ACEI), alternatívne s nimi blokátory angiotenzínového receptora (ARB), ďalej tiazidy a tiež dihydropyridínové blokátory blokátory kalciového kanála s predĺženým účinkom. Ale betablokátory zostali určené liečbu pre pacientov s ischemickou chorobou srdca.

Lenže aj pri ischemickej chorobe srdca sa časy zmenili. Štúdie, ktoré dokázali prospešnosť betablokátorov, boli vykonané ešte pred érou všeobecne dostupnej reperfúznej liečby (angioplastík a koronárnych bypassov). V súčasnosti je spochybnená účelnosť liečby betablokátormi dlhšie, ako rok po úspešnom výkone na koronárnych tepnách. Síce o niečo znižujú výskyt opakovaných infarktov, ale za cenu vyššieho počtu prípadov zlyhania srdca.

Ani u pacientov so srdcovým zlyhávaním sa už situácia nejaví tak jednoznačne. Nové poznatky nahlodali na fyziologických predpokladoch založenú vieru v prospešnosť spomalenia frekvencie srdca a tým zníženie nárokov na spotrebu kyslíka. Nakoniec, väčšina pacientov ani netoleruje dávky, ktoré z klinických štúdii vyplynuli ako najúčinnejšie. Závery z pomerne novej švédskej retrospektívnej štúdie síce stále potvrdzujú nižšiu úmrtnosť pacientov s chronickým zlyhávaním srdca so zachovanou celkovou ejekčnou frakciou ľavej komory, liečených betablokátorom, ale autori sami odporúčajú vykonanie veľkej randomizovanej štúdie, ktorá by mala lepšiu výpovednú hodnotu.

Ako antiarytmikum sú betablokátory stále odporúčané, najčastejšie ak nástroj na kontrolu pulzovej frekvencie u pacientov s fibriláciou srdcových predsiení. Z tejto pozície vytlačili amiodaron s množstvom nežiadúcich účinkov a veterána liečby pacientov s ischemickou chorobou srdca, digoxín. Spočiatku však nadmerne snaživí lekári "tlačili" pulzové frekvencie pacientov príliš nízko, pod "štúdiových" 70/minútu, čo viedlo k vysokému výskytu nežiadúcich účinkov, poklesom tlaku a zlyhaniam srdca. Nové poznatky sú, že pri frekvencii okolo 90-100/minútu (čo je horná arbitrárna hranica normy) liečba betablokátormi stále ovplyvňuje úmrtnosť pacientov priaznivým smerom a bez častých nežiadúcich účinkov. Betablokátory sú odporúčané aj ako bezpečný, aj keď nie obzvlášť účinný liek aj na iné poruchy srdcového rytmu a túto pozíciu si zrejme ešte nejaký čas udržia.

Časy, kedy sa skoro každý rok na trhu objavil nový, vylepšený alebo údajne vylepšený betablokátor, sú dávno minulosťou a zdá sa, že vývoj liekov tejto skupiny je zatiaľ ukončený. Mnohé zmizli z trhu, ostatné sa stali lacnými a dostupnými generikami bez marketingovej podpory, čo zároveň prispelo k vytvoreniu vyváženého pohľadu na ich použiteľnosť. V konzervatívnej liečbe ischemickej choroby srdca a niektorých porúch srdcového rytmu majú naďalej svoje miesto, ktoré sa na základe nových poznatkov presnejšie vymedzuje tak z hľadiska indikácii, ako aj dávkovania. Obrazne by sa dalo povedať, že aj napriek zužovaniu indikácii betablokátory neumierajú, naopak, ešte stále dospievajú.

Podrobnejšie informácie:

https://www.kardiologickarevue.cz/casopisy/kardiologicka-revue/2019-2-18/betablokatory-u-kardiovaskularnich-onemocneni-pro-a-proti-113083

https://www.medscape.com/viewarticle/991542?ecd=wnl_dne5_230504_MSCPEDIT&uac=182618FJ&impID=5397890

https://www.medscape.com/viewarticle/987815?src=WNL_dne1_230206_MSCPEDIT&uac=182618FJ&impID=5143641#vp_1

https://heart.bmj.com/content/109/15/1159

https://www.medscape.co.uk/viewarticle/guideline-pharmacological-treatment-hypertension-adults-2023a10005tz?ecd=mkm_ret_230520_mscpmrk-OUS_GenMarketing&uac=182618FJ&impID=5436840&faf=1&sso=true