Bolest je nepříjemný a zničující subjektivní vjem významně ovlivňující život pacienta (Kredit: Holger Langmaier, Pixabay)

Optimální volba farmakoterapie závisí na typu chronické bolesti. Zejména neuropatická bolest (bolest způsobena poškození nervového systému) by měla být odlišena od nociceptivní bolesti (nocicepce = vznik vedení bolesti na základě bolestivého podnětu), protože léčba se v závislosti na etiologii liší. U pacientů s neúčinnou terapií nociceptivní bolesti je na místě zvážit, zda se nejedná o neuropatickou nebo centralizovanou bolesti nebo kombinace obou. Zdravotní stav pacienta a případné komorbidity mohou ovlivnit výběr léku kvůli potenciálním vedlejším účinkům léku, odbourávání léku a lékovým interakcím. V souladu s komplexním modelem péče může multimodální terapie, včetně zlepšení spánku nebo depresivní či úzkostné nálady, významně zvýšit odpověď na terapii.

Farmakoterapie chronické bolesti

Dosud jsme pouze pojednávali o obecnostech. Pojďme se tak podívat na konkrétní léčebné postupy. Vhodné použití léků první volby na neuropatickou bolest může vést k částečnému účinku nebo k výskytu vedlejších účinků, proto se běžně přistupuje ke kombinované léčbě dvou látek z různých tříd. Systematický přehled studií z roku 2012 popsal robustní efekt kombinované terapie a několik následných studií ukazuje na výhody, nicméně údaje nejsou dostatečně robustní, aby dokázaly definovat konkrétní efektivní kombinace.

Výběr by měl být individualizován na základě stavu bolesti, specifických charakteristik pacienta, komorbidit, bezpečnostního profilu léčiv, nákladů na léčbu a preferencí pacienta. Užší výběr v rámci skupin bývá ovlivněn věkem pacienta, preferencemi s ohledem na frekvenci dávkování, vedlejšími účinky a problematikou ceny.

Léčiv ke zvládání bolesti je relativně dost, nicméně jejich účinnost bývá velkým tématem. Kredit: Pexels)

Opioidy by měly být považovány za možnost druhé nebo třetí volby, zejména pokud existuje předpoklad, že mohou být předepisovány dlouhodobě. Opioidy mohou být zvažovány dříve při léčbě vybraných pacientů, jako jsou pacienti s vysoce těžkou nezvladatelnou bolestí, občasnými návraty (epizodické exacerbace) silné bolesti nebo neuropatickou nádorovou bolestí. Účinnost opioidů na neuropatickou bolest je však nejistá. V přehledu 31 randomizovaných studií pro neuropatickou bolest z roku 2013 u pacientů léčených po dobu několika dnů až 12 týdnů zaznamenalo 57 % pacientů 33% úlevu od bolesti opioidy ve srovnání s 34 % pacientů, kteří dostávali placebo, nicméně riziko zkreslení výsledků bylo vysoké.

Antidepresiva v léčbě bolesti – aktuální poznatky

Některé kategorie antidepresiv představují léčbu první linie u mnoha poruch neuropatické bolesti, přičemž jsou heterogenní skupinou léčiv schválených k léčbě závažných depresivních poruch. Různá doporučení odborných společností navrhují, aby farmakologická léčba chronické bolesti zahrnovala použití antidepresiv, kterým by měl být buď amitriptylin, citalopram, duloxetin, fluoxetin, paroxetin nebo sertralin. Jak přesně jsou však antidepresiva účinná při léčbě chronické bolesti bylo předmětem nedávného komplexního přehledu, ke kterému se brzy opět vrátíme. Znatelné analgetické účinky těchto léčiv mohou vyžadovat dva až čtyři týdny pravidelně užívané terapie. Podle zkušeností některých autorů je mnoho selhání léčby důsledkem příliš nízké dávky a/nebo příliš krátkého trvání léčby k dosažení klinického efektu. Snižování a vysazování antidepresiv může být náročné. Náhlé zastavení nebo rychlé snížení dávky může způsobit řadu příznaků včetně neklidu, úzkosti, zimnice, pocení, závratí, dysforie, únavy, bolesti hlavy, nespavosti, podrážděnosti, myalgií, nevolnosti, parestezie a třesu. Doporučuje se velmi pomalé snižování dávky během dvou až čtyř týdnů, i když existují i další způsoby, jak pomalu vysazovat antidepresiva.

Dr. Giovanni Ferreira, autor systematického přehledu. Kredit: University of Sydney.

Jak tricyklická antidepresiva (TCA), tak inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a norepinefrinu (SNRI) vykazují analgetické vlastnosti. Důkazy o účinnosti vysoce selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) jsou slabší a u muskuloskeletálních bolestí zcela chybí. Navíc SSRI nejsou považovány za léčbu první volby u žádného chronického bolestivého stavu. TCA nebo SNRI jsou indikovány k léčbě bolesti i při absenci poruch nálady. Analgetická antidepresiva poskytují úlevu od bolesti odděleně od jejich antidepresivních účinků, přičemž je popisováno, že analgetické účinky se vyskytují i u pacientů bez deprese.

Mnoho studií zjistilo, že TCA nebo SNRI mohou poskytnout účinnou úlevu od bolesti u neuropatických bolestivých stavů s relativně dobrou účinností. Antidepresiva mohou být účinná u široké škály bolestivých stavů, včetně bolesti dolní části zad, různých typů neuropatické, centrální senzibilizace a nociplastické bolesti (nová definice bolesti, nociceptivní bez jasných objektivních nálezů), jako je fibromyalgie (nezánětlivý bolestivý projev svalů a kloubů). Zdá se, že největší analgetický účinek mají antidepresiva s výrazným vlivem na noradrenalin, což pravděpodobně stimuluje tlumící dráhy bolesti (tzv. up-regulaci sestupných inhibičních drah).

Logo Ústavu farmakologie 3. LF UK a kontakt na autora, Kredit: UK.

U bolestí zad lékaři často předepisují antidepresiva s analgetickými vlastnostmi a individualizují terapii, přestože je kvalita důkazů podporujících užívání antidepresiv na tuto formu bolesti nízká. Je však nutné připomenout, že účinnost terapie bolesti dolní části zad je obtížné studovat a žádná medikace nebo individuální terapie nemají důkazy pro více než mírný příznivý účinek!

Jak vidno z detailně rozebraného vstupu do problematiky, průkaznost dat o použití antidepresiv v léčbě chronické bolesti není moc silná. Z toho důvodu vytvořil jeden vědecký tým systematický přehled, kde se autoři snažili zhodnotit tuto velice jednoduchou otázku, na kterou je však těžké nalézt správnou odpověď.

Metodika nové práce stručně a přehledně

Ferreira a kolektiv vytvořil přehled všech dostupných studií a vědeckých poznatků popisujících použití antidepresiv (proti placebu) v léčbě všem typů chronické bolesti u dospělých pacientů. Do konečné analýzy bylo zahrnuto 26 publikací s více než 25 000 účastníky, u kterých bylo popsáno 22 různých bolestivých stavů a 42 srovnání antidepresiv (8 různých tříd) s placebem.

Výsledky systematického přehledu

Žádný z dostupných vědeckých zdrojů neposkytl dostatečně silné důkazy s vysokou mírou jistoty o účinnosti antidepresiv v analgetické léčbě u každého z hodnocených typů chronické bolesti. Celkem bylo provedeno jedenáct srovnání devíti různých onemocnění, u nichž byla antidepresiva účinná (SSRI a SNRI). Tato skupina byla účinná u bolesti zad, pooperační bolesti, neuropatické bolesti a fibromyalgie. V ostatních případech byla antidepresiva považována buď za neúčinná, nebo důkazy nebyly dostatečně průkazné.

Výzkumníci zjistili, že ze čtrnácti zkoumaných bolestivých indikací byla antidepresiva účinná pouze u tří (syndrom dráždivého tračníku, neuropatická bolest a chronická tenzní bolest hlavy). I tak však byla síla důkazů v každém případě velice nízká!

Závěr

Účinnost antidepresiv byla zjištěna pouze v jedenácti ze čtyřiceti dvou srovnání, a autoři se shodli na závěru, že pro použití antidepresiv u chronických bolestivých stavů je zapotřebí diferencovanější přístup, jelikož síla důkazů není vůbec přesvědčivá.

Literatura

Ferreira GE, et al. Efficacy, safety, and tolerability of antidepressants for pain in adults: overview of systematic reviews. BMJ. 2023;380:e072415. doi: 10.1136/bmj-2022-072415.