Ilustračný obrázok. Kredit: Pixabay, Free for commercial use.

Odporúčania pre prevenciu závažných srdcovocievnych chorôb sa opierali o predikčný model SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation), starý už vyše 30 rokov. Ten trpel na jednu vrodenú chybu – pracoval s koncentráciou celkového cholesterolu v krvi, o ktorej sa už vedelo, že nie je optimálnym ukazovateľom (ale čo sa dalo robiť, keď sa s ňou už roky pracovalo pri zbere vstupných údajov). Okrem toho, sledoval výskyt fatálnych prípadov, ktorých podiel v priebehu desaťročí výrazne klesal. Tiež nedokázal zohľadniť rozdielnu úroveň rizika kardiovaskulárnych ochorení v jednotlivých regiónoch Európy.

Tabuľky SCORE2. Pre Česko a Slovensko platia tabuľky C vľavo dole. Na vodorovnej osi sú hodnoty non-HDL cholesterolu, na zvislej krvného tlaku. V ľavom stĺpci sú tabuľky pre ženy – nefajčiari/fajčiari, vpravo podobne pre mužov, vždy 6 tabuliek nad sebou podľa vekových kategórii. Čísla udávajú pravdepodobosť výskytu kardiovaskulárnej príhody počas nasledujúcich 10 rokov v percentách. Kredit: SCORE2 working group and ESC Cardiovascular risk collaboration.

Situácia spela k vzniku vylepšeného predikčného modelu. Tým sa stal SCORE2, publikovaný v roku 2021. Jeho tabuľky rizika zobrazujú pravdepodobnosť vzniku kardiovaskulárnej príhody v danej skupine osôb oddelene pre 4 európske regióny s rôznou mierou rizika vzniku srdcovocievnej choroby. (Určite neprekvapí, že najhoršie sú na tom regióny východnej Európy.) Ďalej, namiesto koncentrácie celkového cholesterolu v krvi SCORE2 pracuje s iným parametrom lipidového spektra, koncentráciou non-HDL cholesterolu. Táto hodnota vyjadruje súhrnnú koncentráciu hlavných proaterogénnych apo-B lipoproteínov (VLDL+LDL+IDL+remnantné častice) a veľmi dobre koreluje s kardiovaskulárnym rizikom, takže je vhodné použiť ju aj ako cieľový ukazovateľ liečby namiesto koncentrácie LDL cholesetrolu (približný výpočet: nonHDLcholesterol = celkový cholesterol - HDL cholesterol, normálne hodnoty pod 4 mmol/l, cieľové pri liečbe od 2,8 do 3,8, ale aj nižšie podľa rizikovosti pacienta). Ďalej, model SCORE2 oproti SCORE poskytuje odhady nielen pre fatálne, ale aj nefatálne kardiovaskulárne príhody. Tiež je možné ho časom prekalibrovať na základe aktuálnych údajov.

Úprava životosprávy je mimo akejkoľvek diskusie o prevencii kardiovaskulárnych ochorení. Fastfoodom sa treba vyhýbať. Kredit: Pixabay, Free for commercial use.

Rozruch však nastal, keď bol model SCORE2 použitý pre stanovenie odporúčaných postupov pri prevencii kardiovaskulárnych ochorení v smerniciach Európskej kardiologickej spoločnosti z roku 2021, konkrétne vo veci preventívneho podávania liekov zo skupiny hypolipidemík - statínov. Pre osoby vo veku 40 - 69 rokov z nízkorizikových (teda západoeurópskych) krajín sa nové odporúčanie preventívnej liečby statínmi (zameranej na zníženie hladiny aterogénnych lipidov v krvi) vzťahuje už len na 4% osôb z tejto skupiny, oproti predchádzajúcim 20%. Pre porovnanie, podľa smerníc vo Veľkej Británii a USA, vychádzajúcich z iných modelov (ale podobnej populácie), sa toto odporúčanie týka 26%. resp 34% osôb. Ťažko povedať, nakoľko toto porovnanie ovplyvňuje selekcia nízkorizikových krajín v SCORE2 - z hľadiska životnej úrovne a prístupu k zdravotnej starostlivosti ide aj v USA, aj Spojenom kráľovstve o podobné populácie.

Primeraná pohybová aktivita pomáha v každom veku (a možno dodať, že takmer v každom štádiu ochorení). Kredit: Pixabay, Free for commercial use.

Kritici nových smerníc argumentujú, že priaznivé prognostické ukazovatele boli v západnej Európe dosiahnuté aj vďaka širokému užívaniu statínov a ich vysadenie by pravdepodobne časom viedlo k opätovnému zvýšeniu rizika srdcovocievnych ochorení. Preto žiadajú, aby Európska kardiologická spoločnosť svoje smernice upravila. Takéto rozhodnutie však určite nebude rýchle ani jednoduché. Je na pováženie, že v určitých smeroch protichodné stanoviská americkej, britskej a európskej odbornej spoločnosti všetky vychádzajú z rovnakej "medicíny, založenej na dôkazoch".

Molekula atorvastatinu, čo je jeden z najviac predpisovaných liekov v súčasnosti. Kredit: Harbin, Wikipedia, volné dílo.

Možným vysvetlením je, že sa stala chyba pri dizajne štúdii alebo pri štatistickom spracovaní údajov a ich interpretácii, takže k riešeniu problému by sa snáď mali vyjadriť nielen lekári, ale aj štatistici. Je známe, ža "správne zvolenou" štatistickou metódou sa dajú dokázať aj veľmi pochybné predpoklady o účinkoch liekov (hoci v tomto prípade sa o cielenú manipuláciu s dátami určite nejedná).

Razantná zmena smerníc by tiež zrejme negatívne ovplyvnila dôveru pacientov. Čo si môže pomyslieť pacient, ktorého lekár pred rokmi presvedčil o nevyhnutnosti doživotne užívať statíny, prípadne aj znášať nejaké ich nežiadúce účinky a teraz bude počuť - prepáčte, ukázalo sa to zbytočné, už to ďalej neužívajte? Mimochodom, pred asi 40 rokmi bolo treba "amnestovať vajcia", neoprávnene vyhlásené za smrteľne nebezpečný zdroj cholesterolu - má sa opakovať podobná história? (Pre vysvetlenie – vajíčka síce obsahujú pomerne veľa cholesterolu, ale až neskôr sa zistilo, že ich vyradenie zo stravy veľmi nepomôže – organizmus si cholesterol ako nepostrádateľnú látku dokáže vyrobiť z iných zložiek potravy)

Slovensko a Česko majú jednu "výhodu": riziko srdcovocievnych ochorení je tu tak vysoké, že prevencia statínmi sa ani podľa nových smerníc príliš nezmení. To je možno aj dôvodom, že slovenská ani česká kardiologická spoločnosť nové smernice nepublikovali a pokiaľ viem, ani sa k nim nevyjadrili. Zrejme nám stačí v tomto prípade počkať a sledovať, ako si s týmto problémom poradia tí, ktorých sa bezprostredne týka. Ale zlý pocit ostáva - to už vari vznikajú nekompetentné európske smernice aj v medicíne?

Literatura

SCORE2 risk prediction algorithms: new models to estimate 10-year risk of cardiovascular disease in Europe , European Heart Journal, Volume 42, Issue 25, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab309

Post scriptum:

Napriek vydávaniu stále nových smerníc, pravidlá pre prevenciu srdcovocievnych ochorení sa už dlho zásadne nezmenili. Životospráva - pohybová aktivita, udržiavanie normálnej telesnej hmotnosti, zdravá výživa, vyhýbať sa stresom a nefajčiť - platí stále rovnako. Z liečby je najpodstatnejšie udržať normálny krvný tlak, prípadne hladinu lipoproteínov.

Takže o čom sa vlastne píše v týchto diskutovaných 111 - stranových smerniciach Európskej kardiologickej spoločnosti? Okrem teoretických podkladov a štatistických metód sa tu riešia nielen bežní, ale aj vysoko rizikoví, polymorbídni a ináč komplikovaní pacienti, zriedkavé situácie a tiež rôzne formality. Nepredpokladám, že by si všetko prečítalo čo aj len 1% zo zainteresovaných lekárov, aj keby boli preložené do slovenčiny/češtiny. A pochybujem, že by si väčšina z nich zapamätala bárs len 5 -stranové zhrnutie na konci („What to do“ and „what not to do“ messages from the guidelines). Našťastie, z praktického hľadiska sú tam v drvivej väčšine napísané len veci, ktoré vyplývajú aj zo „zdravého doktorského rozumu“ v rámci všeobecnej medicíny a lekár, ktorý prečíta aspoň to záverečné zhrnutie sa uistí, že nič nerobí vyslovene zle a viac-menej môže pokračovať v doterajšej praxi.