Koronárny angiogram s vyznačenými zúženiami koronárnych tepien. Kredit:  Maria A Pantale, et al., Wikipedia. CC BY 2.0.

Koronárna tepna na srdci, náhle upchatá alebo zúžená odlúpnutým sklerotickým plátom s nasadajúcou krvnou zrazeninou - trombom spôsobuje akútny infarkt myokardu - nedokrvenie a nasledovné odumretie časti srdcového svalu. Aj postupné zužovanie tepny v dôsledku aterosklerózy má časom podobný výsledok - stratu svaloviny srdca (myokardu) a nakoniec srdcové zlyhanie. Najlepšou, vlastne jedinou účinnou liečbou je obnovenie prietoku krvi. Zdá sa to jednoduché: upcháva sa mi tepna na srdci, tak mi ju lekári rozšíria balónikom a aby sa znovu nezúžila, nechajú v nej kovovú trubičku - stent ako výstuhu. Lenže Murphyho zákony platia aj v medicíne a nič nie je také jednoduché, ako by sa zdalo na prvý pohľad. Okrem toho, obnovenie prietoku v jednej cieve nerieši základný problém - aterosklerózu, ktorá vedie k zhoršovaniu stavu celého tepenného riečišťa a vzniku ďalších stenóz. Preto je intenzívna liečba rizikových faktorov aterosklerózy podmienkou, aby výkony na obnovenie priechodnosti koronárnych tepien zlepšili aj dlhodobé vyhliadky pacienta.

Koronárne stenty sú expandovateľné kovové trubičky so sieťovanou (či mriežkovou) stenou, zavádzané do miest zúženia koronárnych tepien srdca, aby sa zabránilo ich opätovnému zúženiu alebo uzatvoreniu po vykonanom zákroku – angioplastike. Angioplastika znamená rozšírenie zúženého úseku cievy nafúknutím špeciálneho dlhého balónika na zavedenom katétri. Tieto minimálne invazívne výkony, spolu s rôznymi modifikáciami súhrnne označované ako perkutánna koronárna intervencia (PKI, v angličtine PCI) sa úspešne používajú pri včasnej liečbe náhleho uzáveru koronárnej tepny pri srdcovom infarkte. Úspešnosť liečby postupne sa vyvíjajúcich chronických zúžení koronárnych tepien je z rôznych dôvodov menej jednoznačná. Jej Achillovou pätou sú aj opätovné uzávery ošetrenej cievy v dôsledku trombózy alebo zúženia prerastajúcim tkanivom cievy pri hojení alebo ďalšom rozvoji aterosklerózy.

Stent je umiestnený do tepny nafúknutím balónika na katétri. Kredit: Scientific Animation. Creative Commons Attribution-Share Alike 4.0 International.

Zúžené alebo upchaté koronárne tepny sa spočiatku liečili len operáciou - preklenutím zúženia cievnym štepom (bypassom). Operácia je to aj dnes náročná, spravidla je nevyhnutné napojenie pacienta na mimotelový obeh a zastavenie jeho srdca. Je pritom spústa príležitostí, aby sa niečo zvrtlo a skomplikovalo. Angioplastika a zavedenie stentu je rýchlejšie a jednoduchšie, aj keď ním nie je vždy možné trvalo vyriešiť každý problém a pre niektorých pacientov je operácia lepším, alebo jediným možným riešením.

Pôvodný spôsob liečby bolo len rozšírenie tepny nafúknutím zavedeného balónika - angioplastika. Na poškodenom mieste cievy sa však často tvorila krvná zrazenina (trombus), alebo hojenie cievy, poškodenej pri nafúknutí balónika neskôr viedlo k jej opätovnému zúženiu. A tak sa postup doplnil o vystuženie ošetreného úseku pružnou kovovou trubičkou - stentom.

Prvé výsledky stentovania koronárnych tepien tiež neboli oslnivé, ale bol tu aj potenciál pre zdokonaľovanie. Čoskoro sa ustálila technika umiestnenia stentu – zavádza sa navlečený na dlhom balóniku, ktorý sa nafúkne predpísaným tlakom a pritlačí ho zvnútra na stenu tepny; potom sa vyfúknutý vytiahne. Zato materiál a konštrukcia stentov sa vylepšuje a rozvíja stále, a to už nejakých 30 rokov.

Akútny infarkt myokardu pri uzávere zostupnej vetvy ľavej koronárnej tepny je typickou situáciou, vhodnou pre liečbu zavedením koronárneho stentu (1 – zúžený úsek, 2 – oblasť nedokrvenia). Kredit: J. Heuser JheuserKjhj. CC BY-SA 3.0.

Prvé stenty mali holý kovový povrch, pôvodne z nehrdzavejúcej ocele. Neskôr sa začali označovať ako bare metal stents, stenty z holého kovu. Zdokonaľoval sa aj materiál - špeciálne zliatiny, obsahujúce kobalt, chróm, nikel, platinu, titán atď., umožnili zlepšovať mechanické vlastnosti stentov, napríklad ich lepšie prispôsobenie tvaru tepny. Nové stenty sa tak dajú umiestniť aj tam, kde sa tie staršie nedostali. Trombózy a restenózy - opätovné zúženia tepny však stále predstavovali problém. Určitým riešením bolo zavedenie liekov, ktoré blokovali zhlukovanie trombocytov - krvných doštičiek, úvodnú fázu tvorby krvných zrazenín. V súčasnosti je štandardom rok trvajúca duálna liečba, blokujúca zhlukovanie trombocytov (dual antiplatelet therapy - DAPT), pozostávajúca z malej dávky kyseliny acetylsalicylovej a niektorého inhibítora P2Y12 receptorov trombocytov.

Významným pokrokom bolo zavedenie stentov s povrchom, potiahnutým polymérom, z ktorého sa pomaly uvoľňovali cytotoxické lieky, potláčajúce prerastanie stentu bunkami cievnej steny. Tieto stenty sa označujú skratkou DES - drug eluting stent. Uvoľňovanými liekmi boli imunosupresívum sirolimus a cytostatikum paclitaxel. Po ich zavedení klesol aj počet neskorých restenóz, ale stále bolo čo vylepšovať. Práve na tejto generácii stentov však prebehli veľké štúdie, na základe ktorých odborné kardiologické spoločnosti vypracovali smernice pre rutinnú liečbu perkutánnou koronárnou intervenciou.

Jednoznačne úspešná je perkutánna koronárna intervencie (PKI) so zavedením stentu v liečbe akútneho infarktu myokardu. Obnovenie prietoku krvi zachraňuje odumierajúcu svalovinu srdca a tým niekedy aj život pacienta. Časový limit, daný dobou, ktorú myokard prežije bez prívodu kyslíka, je krkolomný - obnovenie prietoku krvi treba zabezpečiť do niekoľkých hodín, optimálne do dvoch. Ale aj v prípade viachodinového oneskorenia (čo sa z rôznych dôvodov bežne stáva) sa predpokladá záchrana aspoň časti ohrozeného myokardu, čo môže priaznivo ovplyvniť výkonnosť srdca a kvalitu ďalšieho života pacienta. Menej presvedčivá je prospešnosť PKI u pacientov s chronickou ischemickou chorobou srdca. Je to dané viacerými faktormi. Nie vždy sa podarí identifikovať, ktoré zúženie tepny najviac ohrozuje pacienta a zistiť, či za ním prežíva viabilný myokard, svalovina, ktorá sa po zlepšení prekrvenia dokáže zotaviť a obnoviť svoju funkciu. Napriek tomu, že existuje viacero metód, ako zistiť viabilitu myokardu (napr. dobutamínová záťažová echokardiografia alebo rádioizotopové vyšetrenia- SPECT alebo PET), sú príliš hrubé na to, aby spoľahlivo dokázali určiť viabilitu myokardu v povodí konkrétnej vetvy koronárnej artérie a veľa lekárov ich preto ani nepoužíva. Tak sa môže stať, že niektorý stent obnoví prietok krvi, ale nie funkciu myokardu. Úspešná PKI sa môže rýchlo a jednoznačne prejaviť napríklad u pacientov, ktorí trpeli na námahovú anginu pectoris - bolesť z nedokrvenia myokardu pri zvýšenej fyzickej záťaži. Naopak, u iných pacientov, hlavne tých s ľahším ochorením, sa prospešnosť PKI presvedčivo nedokázala v porovnaní so samotnou farmakoterapiou, obzvlášť pri hodnotení "tvrdých" parametrov - zníženia úmrtnosti a výskytu (ďalšieho) infarktu.

Posúdenie viability myokardu pomocou SPECT (Single-proton emmision computed tomography): získané obrázky poskytujú dosť málo detailov. Kredit: Heart Institute, University od Ottawa.

Zlepšenie hlavne dlhodobých výsledkov PKI prišlo so zavedením zdokonalených stentov druhej generácie. Druhogeneračné stenty majú tenšiu stenu (do 0,1 milimetra), takže okrem zlepšenia prietoku krvi umožňujú rýchlejšie hojenie cievy s menším rizikom vzniku trombózy a restenózy. Nové stenty zo zliatiny na báze kobaltu a chrómu sú ohybnejšie a ľahšie sa zavádzajú na miesto určenia. Štandardom sa stal vstup do tepenného riečišťa cez radiálnu tepnu na ruke, pre pacienta pohodlnejší, s menším rizikom krvácania po výkone. Nové fluorované polyméry sa vyznačujú lepšou biokompatibilitou a menším sklonom k trombóze. Uvoľňujú lieky so zlepšeným terapeutickým profilom – okrem sirolimu everolimus, zotarolimus, biolimus, novolimus. Porovnania druhogeneračných DES stentov ukázali oproti prvej generácii nižší výskyt trombózy so znížením počtu kardiálnych úmrtí aj infarktov myokardu. Pretrváva len určitá neistota ohľadne výskytu uzáverov stentov v dôsledku neskorej trombózy a neoaterosklerózy.

Testujú sa a postupne uvádzajú do praxe aj ďalšie vylepšenia: stenty bez polyméru, s náplňou uvoľňovaného lieku vo vnútornom lumene stentu, resorbovateľné materiály. Hlavne pri liečbe akútnych koronárnych syndrómov sa osvedčili stenty s ultratenkou kostrou a resorbovateľným polymérom. Prvé výsledky sú k dispozícii aj pre úplne bioresorbovateľné stenty, ktoré majú poskytnúť oporu tepne počas hojenia a potom zmiznúť. Prínos sa očakáva aj od antiproliferačného povlaku s liekom na balónikoch, ktorými sa stenty implantujú. Od uvedených vylepšení sa očakáva vyriešenie problémov s odlupujúcimi sa zvyškami polyméru, obmedzenie zápalovej reakcie v mieste implantácie alebo rastu neointimy. Tieto novinky sú v pokročilej fáze testovania na veľkých skupinách pacientov alebo na začiatku bežného používania. Nakoľko a ktoré budú úspešné ukáže ich používanie v bežnej praxi, s viacročným odstupom od implantácie.

Výsledky implantácie moderných koronárnych stentov sa už blížia výsledkom operácie - aortokoronárneho bypassu. Výnimkou sú stále pacienti so zložitými anatomickými podmienkami pre ošetrenie postihnutých koronárnych tepien, u ktorých stále majú operácie lepšie dlhodobé výsledky. Koronárny stent sa stal jedným z najpoužívanejších implantátov, aké boli skonštruované a sprístupnil kauzálnu liečbu ischemickej choroby srdca širokému okruhu pacientov.

Na druhej strane, ide aj o výhodný obchodný artikel – za stenty utŕžia výrobcovia miliardy dolárov ročne a sú odhady, podľa ktorých je asi 90 % vykonaných koronárnych angiografii spojených so zavedením stentu (toto percento je však ovplyvnené zdokonalením neinvazívnej CT koronárnej angiografie, ktorá ušetrí nízkorizikových pacientov od invazívnej angiografie).

Okrem technických problémov znižujú úspešnosť implantáciii koronárnych stentov aj obmedzenia, vyplývajúce z nedokonalosti diagnostických metód, ktoré neumožňujú spoľahlivo určiť viabilitu (životaschopnosť) myokardu za zúžením koronárnej tepny. Sú indikácie, kde je prínos PKI nesporný, napríklad primárna koronárna intervencia pri akútnom infarkte myokardu, vykonaná v optimálnom časovom limite. Ale môžu sa vyskytnúť aj situácie, kde nie je istota, že implantácia stentu pacientovi významne zlepší výkon srdca. Potom prípadné komplikácie môžu nakoniec prevážiť nad prínosom liečby. Moderné koronárne stenty podstatne znížili pravdepodobnosť komplikácii aj u takýchto pacientov. Ďalšie zlepšovanie výsledkov liečby implantáciou koronárneho stentu však už nie je výlučne v rukách ich výrobcov, ale závisí aj na pokrokoch v kardiologickej diagnostike.

Ďalšie podrobnosti:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7202450/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK507804/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6044453/

https://academic.oup.com/eurheartj/article/40/2/87/5079120

https://link.springer.com/article/10.1007/s13556-013-0005-7