Štruktúra dapagliflozínu. (Kredit: Volná doména).

Pri hľadaní nových liekov sa neraz našlo niečo, čo sa síce ani nehľadalo, ale ukázalo sa ako veľmi užitočné. V nedávnej dobe to bol napríklad spomenutý sidenafil, zázračná modrá pilulka od Pfizera, ktorý mal byť pôvodne liekom na ischemickú chorobu srdca. Povesť hovorí, že k jeho objavu došlo tak, že pacienti, ktorí sa zúčastnili na jeho skúšaní, len neradi vracali zvyšné tabletky testovaného lieku a pátranie po dôvode tejto nechuti viedlo k objavu neočakávaného účinku neskôr slávnej Viagry (ktorá sa rovnako nečakane ukázala účinnou aj v liečbe pulmonálnej arteriálnej hypertenzie). Iným, menej známym príkladom je objav výborného, snáď prvého naozaj účinného imunosupresíva cyklosporínu, ktorý umožnil odštartovať éru transplantácii orgánov. Bol síce v programe hľadania nových antibiotík, ale v Sandoze si všimli, že látka má schopnosť suprimovať T-lymfocyty imunitného systému človeka. Pre zaujímavosť, bol pôvodne izolovaný zo vzorky pôdy, ktorú v igelitke doniesol zamestnanec firmy z dovolenky v zahraničí.

K dispozícii je už viacero liekov zo skupiny gliflozínov. (Kredit: images ctfassets)

Účinná liečba cukrovky - diabetes mellitus 2. typu je už síce známa dlhé desaťročia, ale problémom je, že cukrovkári ostali napriek úspešnej liečbe svojej základnej choroby ohrození častejšie sa vyskytujúcimi srdcovocievnymi ochoreniami. Čo viac, často trpia aj na nadváhu a obezitu, čo riziko predčasného úmrtia ďalej zvyšuje. Pri novozavádzaných liekoch - antidiabetikách sa preto hodnotí aj ich vplyv na kardiovaskulárne ochorenia a či ich užívanie nevedie k priberaniu na váhe. Toto nakoniec viedlo k zaujímavým objavom.

Liečba srdcového zlyhania je jednou z najväčších výziev pre medicínu - minulú aj súčasnú. Dosiahnuté pokroky sú významné. Odstránenie prebytočnej tekutiny z tela, zníženie príliš vysokého krvného tlaku a spomalenie rozvoja aterosklerózy významne odsúva nástup závažného srdcového zlyhania, ktoré je najčastejšou príčinou smrti v civilizovaných krajinách. Iba kameň mudrcov kardiológie, "liek na posilnenie srdiečka", povedané terminológiou starých praktických lekárov, stále uniká úsiliu objaviteľov. Zrejme z  jednoduchého dôvodu - biochemická cesta  aeróbnej premeny chemickej energie na mechanickú, vyvinutá prírodou, je tak dokonalá, že sa nenašiel nijaký liek na jej vylepšenie. Ale dôležitá inovácia predsa prišla - ibaže z celkom nečakanej strany.

Semaglutid je už teraz registrovaný ako antidiabetikum. (Kredit: Novo Nordisk Pharma GmbH )

Aj nedávno vyvinuté antidiabetiká pre liečbu cukrovky 2.typu, inhibítory sodíko-glukózového kotransportéra 2 (SGLT2), označované tiež ako gliflozíny, boli skúmané po stránke vplyvu na rozvoj kardiovaskulárnych ochorení u nimi liečených diabetikov. Ako pri všetkých nových preparátoch, otázka znela, či náhodou nezhoršujú priebeh a výskyt komplikácii srdcovocievnych ochorení. Že je to úplne naopak a gliflozíny odďaľujú zlyhávanie srdca u pacientov s ischemickou chorobou srdca, bolo určite prekvapením. O to väčšie, že priaznivý účinok lieku sa dokázal aj u pacientov bez cukrovky. Korunou všetkého je, že vlastne ani nie je známe, ako sa tento účinok dosahuje. Síce to nebude priamo kardiológmi vysnívané "posilnenie srdiečka", teda zvýšenie kontraktility myokardu bez zvýšenia spotreby kyslíka, ale evidentne ide o zásah do funkcie myokardu, ktorý sa neopiera o zmeny hemodynamiky v krvnom obehu pacienta, ako je to pri dosiaľ používaných liekoch. Pri cukrovke gliflozíny pôsobením na receptory v obličkách zvyšujú vylučovanie glukózy močom a tak znižujú jej koncentráciu v krvi. To nemá s výkonom srdcového svalu nič spoločného. Do úvahy prichádza mechanizmus zlepšenia dodávky kyslíka do myokardu pri zvýšení počtu červených krviniek, sprostredkovaného hormónom erytropoetínom a tiež podpora adaptácie buniek na dlhodobo obmedzený prísun kyslíka a nutrientov. Na definitívny záver si však zrejme ešte počkáme.

Gliflozíny v rámci svojho pôvodného určenia, pri liečbe cukrovky, zasahujú do dávno známeho mechanizmu spätného vstrebávania glukózy z primárneho moča (čo je veľkoobjemový "surový filtrát" z krvnej plazmy, z ktorého sa musí ešte množstvo vody a rôznych látok spätne vstrebať, aby vzniklo oveľa menšie množstvo koncentrovaného definitívneho moča a nedochádzalo k zbytočným stratám potrebných látok). Zjednodušene sa dá povedať, že z krvi pacienta s cukrovkou gliflozíny prebytočnú glukózu nechávajú uniknúť do moča. Zásadne iným mechanizmom pôsobí ďalšia nová skupina antidiabetík, analógy GLP-1 (glucagon-like-peptide-1 -  glukagónu podobný peptid 1). GLP-1 je hormón, vylučovaný bunkami čreva po prijatí potravy. Je v podstatnej miere zodpovený za vylúčenie zvýšeného množstva inzulínu na spracovanie požitých glycidov a práve stimulácia sekrécie inzulínu je mechanizmom účinku z neho odvodených liekov - analógov s predĺženou dobou účinku. Je tiež dobre známe, že GLP-1 má viaceré účinky na metabolizmus a významnú úlohu v regulácii telesnej hmotnosti. Využiteľnosť jeho analógov v liečbe obezity teda nie je až takým prekvapením.

Vďaka novým liekom všetky ženy (ktoré si to prajú) štíhle? Uvidíme. (Kredit: Pixabay, free images).

Jedným z analógov GLP-1 je semaglutid. Musí byť síce podobne, ako ostatné podobné lieky (peptidy, ktoré sú v tráviacom trakte rozložené) podávaný vo forme podkožných injekcií, dávkovanie je však  celkom znesiteľné - 1 injekcia za týždeň. U tohto lieku, ktorý už získal registráciu na liečbu cukrovky, prebiehajú klinické skúšky 3. fázy v liečbe obezity so sľubnými výsledkami. Rýchlosť poklesu telesnej hmotnosti o 5% za približne rok, dosiahnutá u 2/3 pacientov, sa nezdá práve tým, o čom sníva väčšina tučnotou utrápených pacientiek a pacientov, je to však lepšie, ako výsledky ktoréhokoľvek predchádzajúceho lieku a dokonca v časti prípadov porovnateľné s výsledkami bariatrických operácii. Čo je podstatné, liečba je spojená s minimom nežiadúcich účinkov a pokles hmotnosti sa javí ako trvalý.

Ešte lepšie výsledky sa ukazujú pri testovaní kombinácie semaglutidu s cagrilintidom, čo je analóg pankreatického hormónu amylínu. Iný analóg amylínu - pramlintid je už občas používaný v liečbe cukrovky 1. aj 2. typu a aj v niektorých typoch "umelých pankreasov". Na rozdiel od pramlintidu s krátkym biologickým polčasom, cagrilintid stačí podávať raz týždenne. Kombinovaná liečba viedla až k 17-percentnej redukcii telesnej hmotnosti, a čo zvlášť poteší mnohých pacientov - bez zmeny životného štýlu, čo je ináč podmienka pri užívaní všetkých liekov na obezitu. Testy kombinácie semaglutid-cagrilintid sú síce len v prvej fáze, ale neobjavili sa nijaké problémy, ktoré by mohli stáť v ceste relatívne skorému schváleniu tejto kombinácie pre liečbu obezity.
Nové lieky bývajú aj poriadne drahé, v tomto prípade to však nebude až také hrozné. Keďže gliflozíny aj GLP-1 analógy sú už registrované pre liečbu cukrovky, sú známe aj ich ceny. Tie ich radia medzi tie drahšie lieky, ale nie medzi tie, ktoré sú pre bežných smrteľníkov úplne nedostupné. V minulosti bolo náhodne objavených veľa liekov. Neboli to len látky, vyskytujúce sa v prírode a od nich odvodené zlúčeniny. Traduje sa, že antiarytmické účinky chinínu (neskôr nahradený chinidínom) postrehol holandský obchodník, ktorý užíval chinín proti malárii, vazodilatačné a antianginózne účinky nitrátov si všimli zamestnanci muničných tovární, ktorí vdychovali ich výpary, príbeh Flemingovho objavu penicilínu na splesnených Petriho miskách snáď ani netreba pripomínať. Dnes sa však väčšina molekúl liekov pripravuje s vopred určeným zámerom, tak, aby mali zamýšľané vlastnosti, vyplývajúce z ich chemickej štruktúry. Že viac či menej náhodné objavy aj dnes posunú riešenie problémov, s ktorými sa medicína roky nevedela pohnúť, je teda určitým prekvapením. Našťastie, celkom príjemným.