Kardioložka Amalie Lykkemark Møller z Nemocnice Nordsjællands se spolu se svými čtrnácti kolegy podepsala pod čísla, která na dánský zdravotní systém a obecnou informovanost poddaných královny Markéty II. nevrhají příliš dobré světlo. Abychom pochopili, jak autoři dospěli k tomu, že někde je něco špatně, je potřeba si nejprve něco říci o dánském zdravotnictví a o metodice studie.
Dánové mají k dispozici dvě telefonní čísla, na něž se v případě zdravotních problémů mohou obracet. Obě služby fungují 24 hodin a na obou číslech se na volajícím chce, aby popsal důvod hovoru. Podle toho seposuzuje závažnost případu a dotyčnému se radí, co má dělat, případně co nedělat. První ze služeb je pro neurgentní lékařskou pomoc (24-h non-emergency medical helpline), ta druhá odpovídá službě naší záchranky na čísle 155.
Tým Møllerové využil toho, že všechny hovory jsou zaznamenávány. Zpětně z nich vyselektoval volání těch, jimž byl do 72 hodin od hovoru diagnostikován infarkt (nemocniční nález), nebo u nich byl infarkt myokardu označen za příčinu smrti.
Dobrali se tak souboru více než osmi tisíc volajících pacientů, u nichž bylo zřejmé, s čím vším měl volající problém. Zda to bylo dýchání, příznak poruchy centrálního nervového systému, břicha, zad, urologické patálie, symptomy srdečních problémů, známky poruchy vědomí,… Z toho se dalo vyčíst, co volajícího trápilo nejvíc, co považoval a udával za primární symptom.
Podle očekávání vévodila stížnostem bolest na hrudi. Vyplynulo to jak z tísňových hovorů (4880), tak těch nouzových (urgentních), kterých bylo 3456. V součtu si na bolest na hrudi stěžovalo 5219 osob a většinou volaly na tísňovou linku a nepožadovaly urgentní pomoc.
Statistika na tomto souboru osob stižených infarktem vydala následující svědectví.
Volající na tísňovou linku kvůli bolesti na hrudi vykázali 5% smrtnost. Z těch s bolením na prsou, kteří volali rovnou urgentní asistenci, jich umřela jen 3 %. Pozorovaný rozdíl lze jen těžko interpretovat jinak, než že ti, kteří si nebyli vědomi vážnosti svého stavu, nebo ho nedovedli správně popsat, páchali na sobě zlo. Nevědomost pozdního příjezdu do nemocnice si pak vybrala zbytečnou daň v jejich téměř dvojnásobné smrtnosti.
Pravdou je, že těch stěžujících si na bolest na hrudi, byla naprostá většina (5219), a že těch, kteří uváděli atypické symptomy, jako třeba potíže s dýcháním, bylo desetkrát méně (556). Přesto se v našem dalším povídání, zaměříme právě na ně. Jen pro pořádek, abychom se ve škatulkování (číslech a procentech) neztratili, připomínám, že půjde o osoby, které volaly na jedno z telefonních čísel, ale na bolest na hrudi si nestěžovaly. Proč taková pozornost minoritě, která nemá nemá hlavní příznak infarktu a teoreticky je více za vodou? Protože opak je pravdou. Nepřítomnost, nebo nenahlášení typických příznaků dává osobám v této kategorii křídla, žel ne ta od Red Bullu, ale havraní.
Podobně jako osoby s typickými infarktovými příznaky, také ty s atypickými, si volaly převážně na tísňovou linku (62 %). Linku v nouzi (záchranku) jich volalo jen 17 %.
Jistým překvapením je, že u těchto pacientů s atypickými příznaky bylo mnohem více obětí infarktu. Konkrétně 23 % u těch, kteří volali tísňovou linku a 15 % dožadujících se pomoci v nouzi (porovnejte si tyto dva údaje s předchozími čísly v úvodu článku 5 % a 3 %).
Standardizovaná 30denní smrtnost byla 4,3 % pro ty s bolestmi na hrudi a 15,6 % pro atypické příznaky (atypickými jsou v této studii míněni ti, kteří si nestěžovali na bolesti na prsou, ale zmiňovaly „jen“ potíže s dechem).
Ať se na to díváme z kterého chceme konce, tak pacienti, kteří si nebyli vědomi vážnosti svého stavu a obraceli se spíše jen o radu a oddalovali hospitalizaci, se dostávali na kardiologické oddělení pozdě a toto podceňování se podepsalo na mnohem menších vyhlídkách na přežití. Nejvíce se tyto nůžky rozevřely u pacientů s atypickými příznaky infarktu. V této kategorii jich do jednoho měsíce v Dánsku umírá třikrát víc.
Závěr
Nejen, že studie podala svědectví o tom, že pacienti s atypickými příznaky infarktu mají menší šanci přežít infarkt, ale také zjistila, že není pravda, jak se všeobecně soudí, že případů s atypickými příznaky je jen okolo deseti, nebo mírně nad deset procent. Přinejmenším v království na severu Evropy je to více než dvojnásobek. Laicky řečeno, celé jedné čtvrtině infarktových pacientů hrozí smrt třikrát víc. Společnost má dobrou znalost příznaků covidové infekce, nicméně když dojde na mnohem rizikovějšího zabijáka, je povědomí o signálech, jakými tělo dává na srozuměnou, že jde o infarkt, žalostná. Problémem bývá i správně popsat své potíže, což se rovněž podepisuje na tom, jak rychle se pacient dostává do péče kardiologického oddělení. Po zveřejnění výsledků studie se v zemi dánské začalo vážně uvažovat o potřebě zvýšit informovanost veřejnosti o příznacích infarktu a jak se v takových situacích zachovat. U nás si kardiovaskulární selhání ročně připisuje na svůj vrub 50 tisíc životů. Možná by rovněž neškodilo část covidové pozornosti přesunout tímto směrem.
Literatura
Møller AL, Mills EHA, Gnesin F, et al. Impact of myocardial infarction symptom presentation on emergency response and survival. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2021. DOI: 10.1093/ehjacc/zuab023
Nové odporúčania pre primárnu prevenciu kardiovaskulárnych ochorení
Autor: Matej Čiernik (24.04.2019)
Náprava infarktového srdce prošitím vodivými nanovlákny
Autor: Josef Pazdera (30.08.2019)
Včasná revaskularizácia sa v liečbe chronickej ischemickej choroby srdca neosvedčila
Autor: Matej Čiernik (20.11.2019)
Na infarkt hydrogelem aneb postischemický remodeling
Autor: Josef Pazdera (05.03.2021)
Diskuze:
Závěr závěru
Jan Novák9,2021-05-21 12:21:15
Článek je slušně řečeno k ničemu protože co je potřeba je metodika pro laiky jak bezpečně rozpoznat infarkt.
S popsanými příznaky bych k nám volal záchranku minimálně jednou za měsíc jestli ne častěji.
Nedivte se že nemocný příznaky ignoruje když je měl za poslední rok 10x.
Co ve studii chybí je počet případů se stejnými příznaky které nebyly infarkt.
Re: Závěr závěru
Pavel Gašperík,2021-05-21 12:57:58
Ja by som to až tak skepticky nevidel , nakolko článok upozorńuje na to, že symptomatolgia infarktu môže byť podstatne pestrejšia ako je "len" príznak tlakových alebo pálivých bolestí na hrudníku ... Ja osobne by som si požičal terminológiu z hokeja , že srdcový infarkt /dúfam že teraz počas MS v hokeji nebude častejší / totiž , že srdcový infarkt sa prejavuje rozmanitými ťažkosťami z hornej polovice tela ...
Mimochodom , aj v nemocnici je diagnostická situácia niekedy veľmi zložitá , ak aj klasické diagnostické metódy ako je EKG a laboratorna diagnostika nie sú jednoznačné pri vylúčení alebo potvrdení tohto ochorenia ...
Re: Závěr závěru
Pavel Lebroen,2021-05-21 19:18:11
Mně taky přišla ta informace jako hodně zajímavá. Ale abych nebyl osobní, pohled na diskuse v EHJ, nedělá žádnou hanbu ani vydavatelství. Navíc v Kongeriget Danmark se po zveřejnění staly iniciátorem aktivit, které k nějakému řešení spějí. To první opatření je nebude nic stát. Operátoři se připravují zveřejnit, na co se budou v pripade podezreni na srdcovou porážku ptát. Mají šanci se stát první zemí EU, v níž zdravotní služba dostane z volajícího to podstatné, dostane to rychle, i s doplňujícími detaily. Nedivil bych se, kdyby je brzo následovaly další země BENELUX.
Re: Závěr závěru
Pavel A1,2021-05-22 08:50:48
Plně s vámi souhlasím. Kdyby člověk měl s každým potenciálním příznakem potenciálně nebezpečné choroby běžet k lékaři, tak ani nestačí odejít z ordinace a hned se vrátí. Prostě by si lidé měli vzpomenout na už zapomenutou pravdu, že život je veskrze nebezpečná aktivita se stoprocentní úmrtností, a podle toho se chovat.
Takováto upozorňování na netypické příznaky nakonec skončí tím, že nás všechny navléknou do skafandrů, které nám budou průběžně snímat EKG, EEG, krevní tlak, dělat rozbor krve, moči a stolice, aby se předešlo infarktu nebo cukrovce nebo libovolnému jinému právě módnímu strašáku. Děkuji nechci
Lidé by měli mít svobodu se rozhodnout, jestli chtějí 79 let prožít, nebo 80 let proživořit.
Re: Re: Závěr závěru
Josef Pazdera,2021-05-22 14:44:23
Vidím problém očima autorů studie, pro které je znalejší občan schopen poskytnout informace, které mohou být tím, co může přispět k omezení zbytečným výjezdům „rychlé“, než když se volající ve stresu vyjadřuje, že z toho ten, na druhé straně „drátu“, není ani trochu moudrý. ALe i kdyby v tomto směru neměli pravdu, tak je tu přece ještě něco. V situaci, kdy se dotace EU čerpají i na projekty, z nichž má užitek jen málo kdo, by nemuselo být prohřeškem jich část přesměrovat na to, co by stály ty takzvané „zbytečné výjezdy“. Na druhé misce vah jsou přece zachráněné lidské životy a nebylo by jich málo - těch, kteří váhají, nebo si myslí, že se jim jen na chvilku hůř dýchá, že to přejde, je podle nové studie mnohem více, než se soudilo a navíc právě oni jsou těmi nejohroženějšími. Omlouvám se všem, které článek zklamal.
Re: Re: Re: Závěr závěru
Pavel A1,2021-05-22 19:40:57
Mě nevadí, že někdo zkoumá netypické příznaky čehokoliv. Mě vadí, když se to snaží prosadit do praxe, aniž by vyzkoumali, jak tedy ten například infarkt bezpečně poznat (i podle článku ani záchranná služba pacientům s netypickým příznakem často nepomohla - asi taky infarkt nepoznali, nebo ho poznali až pozdě). Proč platit výjezdy záchranek, když pak stejně lékař pacienta pošle domů bez ošetření. Dokud to nebude dotaženo do aspoň přibližných pravidel pro lékaře typu špatně se mu dýchá - může to být infarkt, je třeba ověřit to a to, a dokud nebude technika, která všechna tato vyšetření umožní udělat dříve, než pacient umře, pak zavedení opatření typu vyjíždět ke všem může nadělat více škody než užitku (sanitka, která vyjede k pacientovi s netypickými příznaky, který pak je poslán domů a doma stejně umře, může chybět u pacienta s typickými příznaky, kterého by lékaři zachránili).
A to ještě nemluvím o tom, že mnozí lékaři mají problém poznat i typické příznaky choroby. Moji dceři se po kousnutí nějakým hmyzákem udělal otok typický pro boreliózu, ale dětská lékařka tvrdila, že to borelióza v žádném případě není a teprve na naléhání manželky ji poslala ke specialistovi, podle kterého to byla přímo učebnicová ukázka boreliózy a nechápal, že to dětský lékař nepoznal. Když těmto lékařům ještě budete motat hlavu příznaky netypickými, tak už nevyléčí vůbec nikoho.
A samozřejmě v další rovině pokud se tyto výsledky stanou všeobecnými doporučeními pro veřejnost (pozor na zadýchání, může to být infarkt, volejte záchranku), tak se v přívalu falešných poplachů ty skutečně vážné případy zcela ztratí.
Re: Re: Re: Re: Závěr závěru
Patrik Hejna,2021-05-22 22:20:19
Pokud jsem správně pochopil autora, tak si myslí, že by i u nás mělo dojít k posílení záchranné služby. Já jako motorista bych uvítal pokud by z těch miliard, co na to jdou, se za několik milionů koupilo pár sanitek navíc a posílil personál a vybavení na „áru“. Přiznám se, že nechápu, proč se Vám opatření posílit tuto službu mající za úkol dopravit rizikové pacienty ke specialistovi, nezamlouvá? Posouzení, zda jde o infarkt, nebo ne, může zodpovědně provést přece jen kardiolog. Můžete prosím uvést nějaký případ ve které z našich spádových nemocnic, kam se vozí pacienti s podezřením na infarkt, nejsou schopni ho rozpoznat? To je totiž hodně vážné obvinění, co jste pronesl.
Když vyjdu z Vašeho tvrzení „Mě vadí, když se to snaží prosadit do praxe, aniž by vyzkoumali, jak tedy ten například infarkt bezpečně poznat“. Můžete toto své tvrzení doložit nějakým příkladem, v které že to nemocnici nemají vybavení, s nímž to bezpečně poznat jde?
Můžete nám prosím nějak objasnit souvislost vámi uváděné boreliózy s podezřením na infarkt a převozem pacienta záchrannou službou? Pokud se nemýlím, tak ta vozí pacienta na specializované pracoviště. Uvádíte, že u Vaší dcery, ač jí nešlo o život, jste trval na tom, aby byla vyšetřena specialistou na odborném pracovišti a vyplatilo se to. Jak byste se tedy zachoval, pokud by se Vaší dceři začalo najednou špatně dýchat a mohlo by jít o infarkt, budete postupovat jako v případě boreliózy, a trvat na vyšetření u specialisty, nebo jak zde píšete si budete myslet, že když se jedná jen o potíž s dechem, mohla by sanitka chybět někde jinde? Předem děkuji za Vaší odpověď.
Re: Re: Re: Re: Re: Závěr závěru
Pavel A1,2021-05-23 12:25:37
Tak za prvé, poznat že se jedná o infarkt musí záchranná služba, ne specializované pracoviště, protože obtíže s dechem můžou mít zcela jistě mnoho příčin, a vozit všechny takové pacienty rovnou na kardiologii je nesmysl. Co si tam počnou třeba s pacientem s plicní trombózou (což je pokud vím ještě více život ohrožující stav než infarkt)? A vcelku nedávno jsem četl o případu, kdy ani na kardiologii nepoznali infarkt (bylo prý pálení žáhy), poslali pacienta domů a ten tam do druhého dne umřel.
Za druhé, jenom nakoupit sanitky nestačí, ta sanitka sama nedokáže diagnostikovat pacienta, k tomu je nutný lékař, a to dobrý lékař. Můj příklad s boreliózou měl ukázat, že takových lékařů je žalostně málo, a žádný nákup sebelepší a sebedražší techniky jejich řady nerozšíří. Tedy pokud se mají někam sypat peníze, tak v první řadě do vzdělání, a je otázka, jestli by to vůbec pomohlo, protože talent dělat dobrého lékaře má jen omezený počet lidí (já mám někdy pocit, že už dnes počet lidí s lékařským diplomem značně převyšuje počet lidí schopných toto povolání skutečně dobře vykonávat).
A tady je třeba právě zdůraznit, co jsem napsal, že život je veskrze riziková aktivita se stoprocentní úmrtností. To, že někdo má atypické příznaky infarktu, je prostě riziko spojené s životem. Jak známo, riziko je spojené s každou lidskou činností, a to i s předcházením rizik. A dnes je velice často obtížné posoudit, jestli další snižováni rizik naopak riziko nezvyšuje. V tomto případě chceme zabránit riziku nepoznání pacienta s netypickými příznaky infarktu, tak pošleme všechny takové pacienty na kardiologii. Tím zvyšujeme riziko, že se dostanou na špatné oddělení, a samozřejmě také kvůli přetížení kardiologie falešnými případy pak může dojít i k úmrtí pacienta s typckýni příznaky, na kterého ale nezbyl čas. A teď je otázka, které z těchto rizik převažuje.
Re: Re: Re: Re: Re: Re: Závěr závěru
Patrik Hejna,2021-05-23 20:22:02
Děkuji za odpověď. No vidíte, já bláha jsem si myslel, že záchranná služba je od toho, aby se snažila udržet a obnovit základní životní funkce a že od stanovování diganózy je právě až to specializované pracoviště. Tak jsem teď zase o něco chytřejší. Ještě jste asi přehlédl ten dotaz ohledně Vaší dcery. Zkusím ho zopakovat: Ač jí nešlo o život, tak jste správně trval na tom, aby byla vyšetřena specialistou na odborném pracovišti a vyplatilo se to. Jak byste se tedy zachoval, pokud by se Vaší dceři začalo najednou špatně dýchat a mohlo by jít o infarkt, budete postupovat jako v případě boreliózy, a trvat na vyšetření u specialisty, nebo jak zde píšete si budete myslet, že když se jedná jen o potíže s dechem, mohla by sanitka chybět někde jinde? Slibuji, že už to je opravdu poslední dotaz. Neptal bych se, kdybyste nám to tady sám neuváděl jako odstrašující příklad a pokud jsem to pochopil, jako správnou reakci rodiče. Ještě jednou děkuji Vaší odpověď.
Re: Re: Re: Re: Re: Re: Re: Závěr závěru
Marika Lejckova,2021-05-23 20:28:46
Už ho netrapte chudáka, sám vidíte, jak so do toho zamotává víc a víc :)
Re: Re: Závěr závěru
Tomas Hacek,2021-05-23 10:22:15
Mno, vsak Vam nikdo nezakazuje si v klidu doma umrit, kdyz Vas bude tlacit na prsou. Ale jak rikate, lide by meli mit svobodu se rozhodnout - a tohle jim pomuze.
Jenze tohle Vase tvrzeni pak otevira mnohem zavaznejsi otazmy moralniho razu. Ten clovek co se vymani z infarktu muze vest dalsich mnoho let naprosto normalni plnohodnotny zivot. Na druhou stranu se zachranuji treba prave narozene deti u nichz je jasne ze budou zit jen nekolik let a to rozhodne ne plnohodnotny zivot (odkazani na primou pomoc/podporu 24/7 kdy se sami ani nenajedi a podobne).
Rozhodne neminim toto moralni dilema nejak resit, jen to davam do placu ze takove veci se deji a jsou rozhodne mnohem vice kontroverzni nez to zda dobre rozpoznat infarkt.
Souhlas
Vojta Ondříček,2021-05-21 05:27:48
Je to tak.
Jsou atypické příznaky, které nevedou k laické diagnóze infarktu, jakými jsou bolesti podobné pálení žáhy, nebo náhlá slabost (v parném létě). Na to první zemřela má 84. letá babička a na to druhé můj 60. letý kolega v práci.
V tom druhém případu byla sekretářkou přivolaná záchranka s tím, že kolega si stěžuje na nevolnost a na slabost. Záchranka přijela za půl hodiny po zavolání a záchranáři pak přivolali doktora, takže lékařská pomoc se dostavila tak za tři čtvrtě hodiny od té manifestované slabosti, kdy se kolega už neudržel na nohou. A to si kolega už před tím stěžoval, že je mu už pár hodin z toho dusna a vedra "blbě" a že odejde předčasně domů si lehnout.
Je to teď už dvacet let, stalo se to ve Vídni a já si vyčítám dodnes, že jsem nebyl rezolutnější a nezavolal ještě po druhé záchranku kvůli zřejmému podezření na infarkt.
Konzultoval jsem to pozděj s naší podnikovou lékařkou a ona mínila, že se nemám obviňovat z nějakého zanedbání, neboť jako laik jsem tu diagnózu nemohl určit, že ty příznaky byly atypické.
Pozděj jsem přemýšlel, co vede k tomu, že si postižený člověk sám namlouvá, že ta slabost není na volání doktora. Asi je to strach si přiznat, že by se mohlo jednat o infarkt a také nechce člověk (chlapák) vypadat jako hysterickej hypochondr, nebo zmatkař.
No jindy, jeden náhodný, známý mi vyprávěl, že na lyžovačce v Tyrolích byl stihnut slabostí a že to nejdřív přičítal nezvyklé námaze. Manželka ho přesto že nechtěl nahnala k lokálnímu lékaři, ten ho proklepal a pravil "to nic není, ve vašem věku musíte to sportování zklidnit" a poslal ho pryč. Jenže po návratu domů, do Vídně se cítil pořád nesvůj a tak si zašel k internistovi a ten diagnostikovat předchozí infarkt.
Když se i tesař utne, tak se i dochtor zmýlí v diagnóze.
Aktuálny problém
Pavel Gašperík,2021-05-21 05:13:50
Táto študia je veľmi podnetná . Existuje a stále asi vo vačšom počte budú narastať pacienti s nemanifestnými príznakmi hlavne latentnou formou hypertenzie a cukrovky . Najrizikovejšia je populácia cukrovkárov ,ktorí sa často nedôslednou kontrolou glykémií dopracujú nielen ku končatinovej diabetickej neuropatii a tiež k ťažšie diagnostikovatelnej viscerálnej neuropatii .
Práve táto je v pozadí modifikácie typických príznakov infarktu za inú symptomatologiu , tzv. ekvivalent bolesti . Typická koronárna bolesť je u diabetikov mitigovaná a preto sa viac objavujú difúzne všeobecné príznaky ako slabosť , pocity nauzey ,vertigo či iné , ktoré nemožno hneď orgánovo pričleniť . Problémom je ale diagnostika viscerálnej diabetickej neuropatie , najmä v perifernejších ambulantných podmienkach . Často jediným objektívnym príznakom /okrem vyššej glykémie/ je tachykardia bez iných príznakov ...
styčný bod s covid
Eva M,2021-05-20 19:08:41
:( bohužel již nelze reagovat pod minulým článkem, kde p. Sinták nechal zajímavé odkazy na studie
já jsem našla
https://www.news-medical.net/news/20210512/Study-confirms-rare-blood-clotting-risk-linked-to-ChAdOx1-S-vaccine-benefits-still-outweigh-risks.aspx
což může být případně zajímavé v souvislosti s "AstraZeneca a Johnson & Johnson po dnešku jen Čechům nad padesát let?" (seznam.cz) (kolik těch AZ tu vlastně máme? - třeba se ty "příznaky infarktu" ještě budou hodit, pokud tedy spadaly i infarkty do těch arterial events...)
- bohužel se nezdá, že by se pátralo po jiných rizikových faktorech, než je věk a pohlaví (potenciálně např. přitomnost zánětu v těle? nějaké atypické biochemické ukazatele? nějaká infekce v minulosti/současnosti - třeba CMV, EBV, jiné? atd.)
Diskuze je otevřená pouze 7dní od zvěřejnění příspěvku nebo na povolení redakce
