Pracovisko pre rádiofrekvenčné ablácie (Kredit: Melbourne Heart Rhythm, The Royal Melbourne Hospital).

Fibrilácia predsiení sa vyskytuje väčšinou u starších ľudí, u ktorých býva zapríčinená najčastejšie ischemickou chorobou srdca. U takýchto pacientov je jej vznik spojený so zvýšenou pravdepodobnosťou úmrtia v priebehu nasledujúcich rokov. Okrem toho, že jej vznik väčšinou signalizuje závažnejšie chorobné postihnutie srdca, u pacientov máva rôzne závažný nepriaznivý vplyv na výkonosť srdca. Je to v dôsledku chýbajúceho príspevku sťahov predsiení k prečerpávaniu krvi a tiež preto, lebo dôsledkom fibrilácie predsiení je nepravidelná činnosť komôr s ich neoptimálnym plnením krvou v diastole. Ani pulzová frekvencia väčšinou nie je optimálna. Ďalej, následkom fibrilácie ostávajú srdcové predsiene prakticky nehybné, so spomaleným prietokom krvi a sklonom k tvorbe krvných zrazenín - trombóze. Trombus sa môže uvoľňovať a jeho úlomky, unášané krvou, embolizujú - upchávajú menšie tepny rôznych orgánov. V prípade postihnutia tepny v mozgu dochádza k viac alebo menej katastrofickému nedokrveniu jeho časti (ischemickej cievnej mozgovej príhode - mozgovej porážke), pričom aj drobné, temer nepozorovateľné opakované embolické epizódy postupne ničia mozgové tkanivo, čo vedie k zhoršovaniu nielen senzitívnych a motorických, ale aj kognitívnych funkcii. Základné ochorenie srdca - ischemická choroba je chronické ochorenie, ktoré napriek preventívnym opatreniam a všetkým pokrokom vedy nezadržateľne postupuje a nakoniec pacienta usmrtí. Aj tak má liečba fibrilácie predsiení zmysel v zmiernení či odstránení jej dôsledkov, ktoré strpčujú a skracujú život pacientov.

Pri rádiofrekvenčnej ablácii je srdce plné katétrov – väčšina je diagnostických, umožňujúca snímanie a podrobnú analýzu elektrokardiogramu, jeden slúži na abláciu (na obrázku ten zelený). (Kredit: Mayo Faundation for Medical Education and Research).

História liečby fibrilácie predsiení antiarytmikami je už viac, ako storočná. Za jej priekopníka sa považuje profesor Wenckebach, ktorý ale vychádzal zo skúseností svojho pacienta, ktorý užíval chinín proti malárii a všimol si, že po jeho užití sa mu upravuje nepravidelná činnosť srdca. Už Wenckebach konštatoval, že úspešnosť liečby je nízka a príliš veľa na tom nezmenili ani moderné antiarytmiká, ktoré chinín, neskôr chinidín nahradili v posledných desaťročiach. Bezodkladný pokus o kardioverziu (teda zrušenie fibrilácie predsiení a nastolenie normálneho sínusového rytmu) je potrebný, ak je záchvat fibrilácie predsiení spojený s určitým stupňom srdcového zlyhávania, alebo jeho hrozbou. Do úvahy prichádza podanie moderného antiarytmického lieku, napríklad amiodaronu. Ak lieky nepomáhajú, alebo aj ako pokus prvej voľby je možná liečba krátkym elektrickým vývojom v ľahkej celkovej anestézii - elektrokardioverzia. Pacienti, ktorým sa záchvaty fibrilácie opakujú a sú schopní ich rozpoznať, môžu okamžite užiť lekárom určenú a spravidla pod jeho dohľadom vyskúšanú dávku antiarytmika. Časom sa ukázalo, že záchvat fibrilácie predsiení môže vzniknúť aj skončiť aj bez liečby a bez toho, aby si to pacient všimol, čo sa začína považovať za určitý problém – sú obavy z prípadných komplikácii. Aj po úspešnej kardioverzii sa neraz darí udržať normálny (sínusový) rytmus len dočasne, a to aj pri liečbe antiarytmikami. Táto skúsenosť časom viedla k určitej rezignácii na úsilie o normalizáciu srdcového rytmu a k uznaniu možnosti alternatívneho postupu - zanechať opakované pokusy o kardioverziu, fibriláciu predsiení ponechať a dbať na udržanie prijateľnej pulzovej frekvencie a prevenciu tromboembolizmu. Na reguláciu pulzovej frekvencie je v súčasnosti k dispozícii viacero antiarytmík. Okrem dosť toxického amiodaronu alebo betablokátorov, ktoré môžu niekedy prispieť k zlyhaniu srdca, dostáva napríklad druhú šancu aj staré kardiotonikum digoxín, u ktorého je riziko srdcového zlyhania nižšie. K lepšiemu sa zmenila aj situácia v prevencii tromboembólie - zastaralý warfarin s menlivým účinkom, ktorý bolo treba neustále kontrolovať a upravovať dávkovanie, nahrádzajú nové antikoagulancia, so stabilným účinkom a bez nutnosti opakovaných kontrol zrážanlivosti krvi.

Len niekedy sa pošťastí, že podobnú službu urobia aj tabletky antiarytmika.

Ďalšou možnosťou je nefarmakologická, predovšetkým minimálne invazívna liečba, spočívajúca v prerušení (ablácii) tých častí prevodového systému srdca, ktoré sú zodpovedné za vznik predsieňovej fibrilácie. Začala sa používať ešte koncom minulého storočia, najskôr v liečbe reentry tachykardii, ktoré vznikajú zacyklením vzruchu vo vodivej dráhe, ktorú stačilo liečebne prerušiť v jednom vhodnom mieste. Ale liečba predsieňovej fibrilácie je tou najzložitejšou v ablačnej liečbe arytmii, pretože vodivých štruktúr, zodpovedných za jej vznik a udržanie je spravidla viacero a často sa ich počas jediného zákroku (trvajúceho celé hodiny) ani nepodarí všetky identifikovať a eliminovať. Rutinne sa používa technika rádiofrekvenčnej ablácie - tepelná deštrukcia tkanív striedavým elektrickým prúdom s vysokou frekvenciou, pri ktorej sa elektricky nestimuluje prevodový systém srdca ani nedráždia nervy, takže výkon nie je bolestivý a nie je potrebná celková anestézia. Veľmi dôležité je presné určenie miesta aplikácie prúdu. To sa pôvodne hľadalo pomocou rentgenového monitora, zobrazujúceho katéter s elektródami a pomocou snímania elektrokardiogramu z dutiny predsiene. Dnes sa používa vyspelé, počítačom generované mapovanie elektrickej aktivity srdca na trojrozmernom modeli, vytvorenom na základe CT alebo MRI vyšetrenia a celá procedúra sa vykonáva v špecializovanom laboratóriu so všetkým potrebným vybavením. Pri fibrilácii predsiení je obvyklým postupom predovšetkým izolácia pľúcnych žíl, čo zjednodušene znamená vytvorenie nevodivého obkrúženia ich vyústení do ľavej predsiene srdca. Jedná sa o niekoľkohodinovú procedúru, hoci v súčasnosti zjednodušenú a skrátenú pri použití moderných, sofistikovaných pomôcok. Novšou a pomerne jednoduchšou alternatívou je kryobalónová ablácia, pri ktorej sa prerušenie vodivých dráh dosahuje hlbokým schladením celého obvodu vyústenia žily priložením dvojitého balónika, ktorého povrch je chladený oxidom dusným. Komplikácie ablačnej liečby sa vyskytujú v súvislosti s nezamýšľaným poškodením vodivých dráh, s cievnym prístupom a poraneniami srdca s častosťou v jednotkách percent, samozrejme v závislosti od vybavenia pracoviska a skúseností lekára. Závažné komplikácie s následkom smrti sa udávajú pri menej, než desatine percenta výkonov.

Porovnanie rádiofrekvenčnej ablácie a kryoablácie: Pri klasickej rádiofrekvenčnej ablácii (vľavo) sa ústie pľúcnej žily izoluje postupnými bodovými léziami, pri balónovej kryoablácii (vpravo) vznikne naraz kruh zmrazeného tkaniva ako odtlačok priloženého balóna. (Kredit: Výrobca kryobalónov Medtronic).

Katétrová ablácia je v súčasnosti už dobre zvládnutá liečebná metóda. Považuje sa za definitívne riešenie, hoci u nezanedbateľnej časti pacientov sa úspech dosiahne až po opakovanom zákroku. Podľa tohoročných smerníc pre diagnostiku a liečbu predsieňovej fibrilácie, vydaných Európskou kardiologickou spoločnosťou (ESC) prichádza do úvahy v liečbe väčšiny pacientov s fibriláciou predsiení, ale ani množstvo dosiaľ vykonaných štúdii neposkytlo všetky potrebné dôkazy pre to, aby sa dala označiť za prospešnú u všetkých pacientov. Fibrilácia predsiení sa vyskytuje väčšinou u nehomogénnej skupiny starých, niekedy vážne chorých pacientov, ktorých predpokladanú dobu prežitia po výkone nie zriedka obmedzuje iné, neliečiteľné ochorenie a nebolo dosiaľ presne určené, u ktorých z týchto pacientov očakávaný prospech preváži riziko zákroku, možno nakoniec aj neúspešného. Iná situácia je u menej početnej skupiny mladých pacientov, často bez iných závažnejších ochorení, ktorí si benefit z úspešného výkonu užijú spravidla dlhé roky (aj keď dlhoročná "definitíva" úspešnej ablácie nebola spoľahlivo vyhodnotená štúdiami u žiadnej skupiny pacientov). U tejto skupiny ablácia, hoci aj opakovaná, jednoznačne poráža liečbu antiarytmikami, hlavne, ak je medikácia nedostatočne účinná a musí byť intenzívna, s potenciálom nežiadúcich účinkov liekov a ak je nadmieru agresívna, aj s určitým rizikom vyvolania fatálnej arytmie.

V období po zverejnení zmienených smerníc ESC boli publikované dve štúdie, ktoré preukázali lepšiu úspešnosť kryobalónovej ablácie fibrilácie predsiení v porovnaní s konzervatívnym prístupom u pacientov s novozistenou fibriláciou predsiení. Keďže kryobalónová ablácia je v princípe jednoduchšia, ako rádiofrekvenčná, navádzali k myšlienke používať ju ako prvú liečbu každej novozistenej fibrilácie predsiení. Ako však viacerí odborníci poukázali, štúdie mali viacero slabín, a to nielen v rozvrhnutí, ale hlavne v trvaní, ktoré nemohlo preukázať dlhodobú prospešnosť tejto nesporne zaujímavej a inovatívnej liečby v porovnaní s konzervatívnym postupom.

Najskôr bude správne tento článok uzatvoriť tak, že na konci roka 2020 majú mnohí pacienti, najmä mladší, s dlhou perspektívou prežívania, pritom s obťažujúcou a recidivujúcou fibriláciou predsiení, ale aj tí, ktorých fibrilácia predsiení bezprostredne ohrozuje na živote, stále dostupnejšiu možnosť zbaviť sa tejto arytmie definitívne. Tí, pre ktorých sa v súčasnosti javí ako prijateľnejšia konzervatívna liečba, alebo zmierenie sa s trvalou fibriláciou presiení, jej príznakmi a dôsledkami, však majú oproti minulosti k dispozícii aj o niečo bezpečnejšie antiarytmiká a hlavne antikoagulačnú liečbu, ktorá je jednoduchšia a zrejme spoľahlivejšia, ako v minulosti a môžu teda očakávať menší výskyt tromboembolických komplikácii a lepšiu kvalitu života.

Video: Elektrická kardioverzia – v tomto prípade pre podobnú arytmiu, flutter predsiení, ale pri fibrilácii predsiení je výkon rovnaký. (Pôvodná pulzová frekvencia u pacientky bola okolo 170, v 4. minúte videa je podaná anestéza, elektrický výboj je aplikovaný v 5. minúte, svalový zášklb pacientka v anestéze necíti)

Video: Rádiofrekvenčná ablácia je v porovnaní s elektrokardioverziou pre pozorovateľa dlhá a nudná procedúra – všetko sa odohráva na monitoroch, alebo v zarúškovanom pacientovi. Kto sa chce pozrieť, toto je najkratšie video – nájdete aj dlhšie…

Zdroje

Gerhard Hindricks, et al.: 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC, European Heart Journal, ehaa612, 29 August 2020. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa612

Eun-Sun Jin, et al.: Cryoballoon Ablation for Atrial Fibrillation: a Comprehensive Review and Practice Guide. Korean Circ J. 2018 Feb; 48(2): 114–123.

John Mandrola: EARLY AF and STOP AF Put Electrophysiology at a Crossroads, November 17, 2020