Epidemie už v Evropě probíhá více než tři měsíce. Zdá se, že v posledních týdnech odeznívá i v nejsilněji zasažených regionech. Různé státy v Evropě zvolily, alespoň zpočátku, velice rozdílné postoje a strategie. Lze se tak ohlédnout zpět a podívat se, k jakému výsledku různé přístupy vedly. A je třeba říci, že přístupy různých státu ve světě se velmi lišily a dramaticky se lišil postup u různých států v Evropě.

Existují dva extrémní přístupy. Prvním bylo nechat epidemii víceméně volný průběh a spolehnout se na to, že je zdravotní systém dostatečně robustní, aby nebyl zahlcen a podaří se nějakým způsobem ochránit rizikové skupiny. Tento přístup by byl vhodný v případě, že by byla relativně snadno dosažitelná kolektivní imunita. Tím by se dosáhla výhoda při případné druhé vlně. Další předností bylo, že se neomezily společenské a ekonomické aktivity a předpokládaly se tak menší ekonomické dopady.

Druhým pak bylo rychlé a včasné uzavření státu a vyhlášení rychlých a razantních karanténních opatření, která vzniku epidemické vlny zabránila nebo ji následně zastavila a umožnila posléze s využitím rozsáhlého testování dosáhnout efektivního vychytávání omezeného počtu případů i při relativně velmi malých omezeních společenského a ekonomického života. Pokud se v tomto případě nepodařilo včas zareagovat a zabránit rozvoji epidemie v samém zárodku, bylo nutné přistoupit i k drastickým plošným karanténním opatřením, která měla pochopitelně své ekonomické dopady.

Je třeba zdůraznit, že téměř neexistuje stát, který by dokázal realizovat tyto extrémní přístupy v čisté podobě. Vždy to bylo něco mezi nimi, blíže k některému z nich. Zároveň byl průběh epidemie silně ovlivněn řadou podmínek, které se v různých zemích velmi lišily. Například Itálie a Španělsko byly zasaženy dříve než jiné evropské státy, ty tak měly delší čas na reakci. Různé státy mají odlišné sociální zvyklosti, věkovou strukturu obyvatel a hustotu osídlení.

Nejznámějšími případy státu, které uvažovaly a vydaly se cestou první, tedy s minimem omezení, byly v Evropě Velká Británie a Švédsko. Ovšem Velká Británie brzy zjistila, že její zdravotnictví není dostatečně robustní a došlo k jeho zahlcení. Byla tak nucena zatáhnout razantně za brzdu a uplatnit drastická plošná karanténní opatření. V té době už však byla infekce v populaci velmi rozšířená a Velká Británie se nevyhnula poměrně dramatickým zdravotním dopadům.

Jediným státem, který tak stále jde touto cestou, je tak Švédsko. To je svým počtem obyvatel podobné Česku, takže je vhodné pro srovnání následků různých přístupů, které bylo možné zvolit.

Celkový počet případů ve Švédsku. (Grafy převzaty https://www.worldometers.info/coronavirus/)

Druhým státem, který jsem si vybral pro srovnání, je Belgie. Ta zaspala hlavně při opatřeních uzavírajících hranice s rizikovými státy a také váhala se zákazy hromadných akcí. Projevily se i dlouhodobé problémy s ustavováním a organizováním vlády na centrální úrovni v této zemi. Výsledkem bylo dramatické rozšíření infekce, které ovlivnilo počet nakažených i mrtvých. Utlumování epidemie tak trvalo delší dobu i přes zavedení poměrně dramatických plošných opatření.

Třetím je pak Rakousko, které uskutečnilo opatření ve velice podobné době a ve velmi podobném rozsahu, jako tomu bylo u nás. Jistou nevýhodu oproti nám mělo ve vzniklých ohniscích epidemie v alpských lyžařských centrech.

Je důležité také zmínit, že žádný evropský region nebyl připraven a nezareagoval dostatečně včas, aby nedovolil rozvoj epidemie a obešel se bez plošných karanténních opatření. To se podařilo pouze takovým asijským státům, jako jsou Tchaj-wan, Jižní Korea a Singapur. I když i tam museli řešit několik případů významných lokálních ohnisek epidemie. Podívejme se nyní podrobněji na zmíněné příklady reakcí.

Denní přírůstek případů nemocných ve Švédsku. Fluktuace jsou dány týdenním vývojem testování. Z toho důvodu je rozumné vyhladit křivku pomocí třídenních a týdenních průměrů.

Švédsko.

Jak bylo zmíněno, Švédsko se rozhodlo omezení minimalizovat a cílilo na co největší snížení ekonomických dopadů a získání kolektivní imunity průchodem infekce dominantní částí populace. Je třeba říci, že Švédsko k tomu mělo velmi ideální podmínky. Kromě hlavního města Stockholmu má velmi nízkou hustotu obyvatelstva. Švédové mají tendenci udržovat sociální odstup i v běžné situaci a většinou jsou rodiny menší a nejsou vícegenerační. Jde o zemí s rozsáhlou mořskou hranicí a omezenou dostupností. Zároveň je to země s dobrou základnou zdravotnictví a sociálních služeb. Pokud tedy byla země, která mohla ukázat, jak lze realizovat cestu bez omezení, tak to bylo právě Švédsko.

Je také třeba říci, že ani Švédsko nebylo úplně bez omezení. Byly zakázány velké hromadné akce a sociální distance byla doporučována. Byla tedy na dobrovolné bázi a je třeba říci, že jí řada Švédů dodržovala. Tváří přístupu, který cílí na co nejmenší omezení a rychlé získání imunity, je Anders Tegnell. Ten předpovídal, že někdy v polovině května se dosáhne 60 % promoření švédské populace a epidemie zde začne odeznívat. To se ovšem nepotvrdilo a jak počet nemocných, tak i počet obětí neustále roste. Epidemie ještě ve Švédsku vrcholu nedosáhla. Postupně se tak Švédsko dostává v počtu nemocných a mrtvých na milión obyvatel do čela světových tabulek. V současné době má 42 514 identifikovaných nakažených na 10 milionů obyvatel. Zde je však třeba zdůraznit, že Švédsko testuje ve srovnání s ostatními evropskými zeměmi velmi málo a zaměřuje se jen na ty, kteří mají příznaky nemoci COVID-19. Má tak pouze 272 772 testů na 10 milionů obyvatel. V počtu mrtvých už dosáhlo hodnoty 4593 obětí na 10 milionů obyvatel. V posledních patnácti dnech tak je průměrný počet nově nemocných na 10 milionů obyvatel okolo 613 a mrtvých 51.

Denní počet úmrtí ve Švédsku.

Základním důvodem vysokého počtu úmrtí bylo, že se nepodařilo zabránit proniknutí infekce do zdravotnických zařízení, ale hlavně do systému sociálních služeb a domovů pro seniory. Tam se ukazuje, že při zavlečení infekce do těchto míst se velmi často rozšíří na všechny klienty i zaměstnance a při vysoké smrtnosti u rizikových skupin tak rychle roste počet obětí. Švédsko zároveň z důvodů, aby uchránila kapacity intenzivní péče a kyslíkových přístrojů v nemocnicích, přistoupilo ke strategii, že pacienty z domovů pro seniory nebo i v rodinách, kteří jsou starší než určitá věková hranice, neposílá do nemocnic a neléčí je (viz třeba zde a zde). I to přispělo k vysokému počtu mrtvých seniorů.

Pokud je nálož infekce v populaci vysoká, tak nelze zabránit proniknutí infekce přes návštěvy příbuzných, nebo při nutných zdravotních zákrocích u klientů ve specializovaných zdravotnických zařízeních, ale hlavně přes zaměstnance, kteří mají řadu kontaktů jinde. Návštěvy lze zakázat, při hospitalizaci seniorů v nemocnicích lze při převozech uplatňovat co nejpečlivěji karanténní opatření. Ovšem dlouhodobá úplná izolace pracovníků zařízení pro seniory je extrémně náročná, ne-li nemožná. Ještě náročnější může být ochrana jednotlivých příslušníků rizikových skupin rozptýlených ve společnosti. Zde ovšem nejde o jejich koncentraci a vysoké počty na jednom místě. Různé rady a představy, že se nechá epidemie volně projít populací a ochrání se rizikové skupiny, se ukázaly být opravdu knížecími. Žádné zemi, která dopustila hromadnější rozšíření infekce v populaci, se to nepodařilo. Ochránit ohrožené se povedlo jen v zemích, kde se uplatněním i velmi razantních opatření zabránilo vzniku velké nálože infekce v populaci. Nesmíte totiž překročit takový počet infikovaných, který už neumožňuje efektivně vychytávat infikované a trasováním dohledávat i bezpříznakové případy. Pokud udržíte počet infikovaných v populaci nízký, pravděpodobnost přenesení infekce do zdravotnictví i sociálních služeb se sníží tak, že cílená opatření a zaměření na tato zařízení ji dokáží přiblížit nule. Případné vypuknutí ohniska epidemie zde je pak rychle odhaleno a lokalizováno. Příkladem země, kde se to povedlo, může být i Česká republika.

Jak bylo zmíněno, představa Anderse Tegnella, že Švédsko dosáhne kolektivní imunity a epidemie u něj vyhasne, se nepotvrdila. Naopak, počet nemocných i mrtvých zde neustále roste. Dokonce se zdá, že se v posledních dnech nárůst identifikovaných nakažených zrychluje. I když to může být dáno i nárůstem počtu testů. V každém případě je však jasné, že dosažení kolektivní imunity a vyhasnutí epidemie z tohoto důvodu je zatím v nedohledu, pokud ji lze vůbec dosáhnout. Ukazují to i výsledky studií imunitní reakce v populaci, která ve Švédsku proběhla. Ukázala, že imunitní reakci mělo ve Stockholmu pouze 7,3 % lidí.

Celkový počet případů v Belgii.

Jedním z důvodů, proč Švédsko nepřistoupilo k opatřením plošné karantény, byl předpoklad, že zmírní dopady epidemie na svou ekonomiku. To se v prvních měsících potvrdilo. Na rozdíl od jiných států nepoklesly například tržby v obchodech a restauracích tak silně, jako tomu bylo v jiných evropských státech. Přesto však zaznamenaly snížení. Švédsko, na rozdíl od většiny evropských států zaznamenalo stagnaci, ale ne pokles. Ovšem i tam už dochází k růstu nezaměstnanosti, která nyní už dosahuje 7,9 %.

Je však otázkou, jak se bude ekonomická situace Švédska vyvíjet v dalších měsících. Švédsko je velmi otevřená ekonomika, takže její ekonomická situace a dopady epidemie budou z velké části dány dopady na zbytek Evropy. Hlavně pak na její klíčové ekonomiky. Kadeřnictví a hospody sice zůstaly celou dobu otevřené, to ale dramatický pokles výroby v továrnách Scania a Volvo nevyrovná. Proto švédská centrální banka čeká propad o sedm až deset procent a růst nezaměstnanosti až na 10 %.

Druhým problémem je, že zatímco státy, které proti epidemii razantně zasáhly, její vlnu už zastavily, počet nakažených a riziko nákazy se u nich radikálně snížilo, ve Švédsku vlna epidemie neustále probíhá. Zatímco jiné státy už dokáží i po rozvolnění opatření řešit vznikající případy nákazy i lokání ohniska, a udržovat tak bezpečné prostředí, ve Švédsku se infekce neustále šíří s odpovídajícím ohrožením pro obyvatelstvo. Zatímco v Česku či Rakousku může obava občanů postupně oprávněně klesat, ve Švédsku oprávněné obavy budou zůstávat. Zároveň budou panovat obavy ostatních států vůči otevírání hranic s Švédskem. Budou se obávat, že by se k nim mohla infekce ze Švédska opět rozšířit. Projevuje se to už nyní, kdy ostatní severské státy, které jsou sousedy Švédska, své hranice vzájemně otevírají, ale před Švédskem se chrání. Dánsko otevírá hranice s Německem, Norskem a Islandem, ale otevření hranic se Švédskem nepředpokládá dříve než na konci léta. Je to právě kvůli jeho vysokým počtem infikovaných a tomu, že nemá epidemii pod kontrolou. Je možné, že to bude mít dlouhodobé dopady na švédskou ekonomiku.

Denní přírůstek případů nemocných v Belgii.

Belgie

Belgie zaspala hlavně na počátku. Neomezila včas cestování do a ze silně zasažených států a pořádání akcí nejen sportovních s velkým počtem účastníků. Belgičané se účastnili karnevalů a dalších akcí v Itálii. V samotné Belgii pak se i na začátku března pořádaly hromadné akce, ať už veletrhy nebo třeba shromáždění k Mezinárodnímu dni žen. Také zde se projevil postoj, že ani zdravotní rizika či ochrana některých složek obyvatelstva neopravňuje omezování lidských práv a volného cestování. Tuto ideologii, že omezení cestování či vnucování opatření jako roušky kvůli zastavení epidemie a ochrany rizikových složek populace není oprávněné, vyjádřil z Bruselu i poradce jedné z frakcí v Evropském parlamentů Václav Mls. K prvním větším opatřením se tak vláda rozhoupala až v polovině března, kdy už byli v zemi první mrtví. Ale už o týden později museli Belgičané zůstat doma a dodržování hlídaly i drony. Podrobněji je o vývoji situace a problémech v Belgii na počátku epidemie v nedávném článku belgického spisovatele Drieu Godefridiho. Je třeba zdůraznit, že Belgie byla v daleko horší situaci, než tomu bylo ve Švédsku. Hlavně kvůli většímu propojení s okolními státy, ve kterých začala epidemie probíhat dříve. Svůj vliv měla i daleko vyšší hustota obyvatel. To vše způsobilo, že ještě před prvními opatřeními byl počet infikovaných velmi velký. Celkové číslo 50 782 odhalených infikovaných na 10 milionů obyvatel je tak hlavně dáno tím počátečním obdobím.

Denní počet úmrtí v Belgii.

Jak se psalo v případě Švédska, je v takové situaci velice těžké zabránit tomu, aby se infekce dostala do nemocnic, domovů pro seniory a dalších sociálních zařízení. Takže 10. dubna hlásily domovy až 90 % zasažených kapacit. Na začátku dubna také až 40 % celkových úmrtí na COVID-19 v Belgii bylo mimo nemocniční zařízení. Bylo to dáno velkým počtem nakažených seniorů a také pravidlem podobným tomu, které bylo zmíněno už u Švédska. Kvůli ochraně nemocničních kapacit před přetížením se rozhodlo nepřijímat staré pacienty s pečovatelských domů. Právě hromadné umírání v těchto zařízeních způsobilo, že se Belgie v dubnu dostala do čela států, které mají nejvyšší počet mrtvých na počet obyvatel. To stouplo až na 8247 mrtvých na 10 milionů obyvatel.

Celkový počet případů v Rakousku.

Ovšem ke konci dubna a v květnu se už drastická karanténní opatření, a hlavně rostoucí počet testování (Belgie má 786 349 testů na 10 milionů obyvatel), projevil v tom, že se dařilo infikované efektivně vyhledávat a denní počty nově odhalených infikovaných i přes rostoucí počet testů začaly klesat. V posledních 15 dnech je jich na 10 milionů obyvatel průměrně 154. Hlavně však začal klesat denní počet obětí nemoci COVID-19. Těch je nyní denně průměrně 22 na 10 milionů obyvatel. Na rozdíl od Švédska se tak podařilo šíření epidemie zastavit a snížit zamořenost populace. Belgie tak už vrchol epidemie překonala. Začíná tak mít epidemii pod kontrolou. To umožnilo postupně přikročit k uvolňování plošných karanténních opatření

Denní přírůstek případů nemoci v Rakousku.

Rakousko.

Rakouská opatření byla svou razancí a rychlou realizací podobná těm českým. Určitou nevýhodou v této zemi bylo, že v té době už mělo rozjeté ohnisko epidemie v alpských lyžařských střediscích. Rychlá a efektivní opatření mu umožnila zastavit první vlnu epidemie a nyní je ve stavu, kdy dokáže jednotlivé případy a lokální ohniska efektivně a rychle vyhledávat, trasovat a eliminovat. Bylo tak možné rychle přistoupit k postupnému uvolňování opatření a otevírání hranic se sousedními státy, které byly podobně úspěšné. Jde o Česko, Slovensko, Maďarsko a Německo. V Rakousku tak nakonec mají jen 18 714 identifikovaných infikovaných na 10 milionů obyvatel a 747 mrtvých na 10 milionů obyvatel. Nízký počet obětí v Rakousku ukazuje, že se mu podařilo zabránit proniknutí infekce do domovů seniorů a podařilo se ochránit rizikové skupiny obyvatel. Počet testů dosáhl 532 721 na 10 milionů obyvatel. Velmi nízký je i záchyt nových infikovaných v posledních dnech. Průměrně je to 32 na 10 milionů obyvatel, mrtvých je denně průměrně jen 2,9. Ten je ovšem pořád ještě ovlivněn minulou vlnou epidemie.

Denní počet úmrtí v Rakousku.

Česko

Česká republika byla oproti Rakousku ve výhodě. Neměla takové ohnisko, jako byla alpská lyžařská střediska. K nám se nemoc dostala hlavně právě až s lyžaři z Itálie a Rakouska. To byl také důvod výrazně menší nálože infekce v populaci v době zavedení karanténních opatření, které proběhlo v Česku a Rakousku v přibližně stejné době a s podobnou razancí. Jak už jsem zmínil v několika článcích s tématem epidemie, u nás bylo klíčovým rozhodnutím zákaz účastí diváků na biatlonovém mistrovství, kam by jinak přijel velký počet diváků, kteří navštívili předchozí akce v Itálii, kde se infekce intenzivně šířila. Dalším klíčovým krokem bylo uzavření hranic a povinná karanténa vracejících se lyžařů, a také zákaz hromadných akcí. Pokud si vzpomeneme na tehdejší kritiku těchto kroků z úst Petra Fialy, Zbyňka Stanjury a Miroslavy Němcové, kteří v tom viděli neoprávněné politické omezování práv a svobod, tak je jasné, že s jiným vedením bychom byli daleko blíže situaci v Belgii s velkým počtem mrtvých.

Celkový počet případů v Česku

Česko tak dosáhlo ve srovnání s předchozími zeměmi velice dobré výsledky. Počet identifikovaných infikovaných je nakonec i přes intenzivní testování pouze 8 905 na 10 milionů obyvatel, mrtvých pak má nejméně ze srovnávaných čtyř států, pouze 306 na 10 milionů obyvatel. Je to dáno tím, že se včasnými opatřeními podařilo zabránit vysoké vlně epidemie, která by zatížila zdravotní systém a bránila tomu, že by se každému nemocnému mohla poskytnout špičková péče. Zároveň malá nálož infekce v populaci umožnila ubránit ohrožené skupiny populace. Proniknutí infekce do nemocnic a domovů seniorů bylo spíše výjimečné. Zároveň je třeba zdůraznit, že ještě úspěšnější bylo Slovensko, hlavně díky daleko menšímu počtu lyžařů v Itálii a Rakousku.

V současné době se daří efektivně infikované vyhledávat, trasovat jejich kontakty a lokalizovat omezená místní ohniska. Zároveň se daří chránit před infekcí zdravotní zařízení a domovy seniorů. Přírůstek identifikovaných infikovaných je v současné době dán hlavně zmíněnými lokálními ohnisky. Za posledních 15 dní se denně průměrně zachytilo 48 případů na 10 milionů obyvatel, obětí je jen 1,3 na 10 milionů obyvatel. Přírůstek infikovaných velmi silně fluktuuje a je dominantně dán právě lokálními ohnisky, která jsou většinou spojeny se situacemi za hranicemi. Takže ohnisko epidemie na Domažlicku nejspíše souviselo s pendlery a situací v Bavorsku. Současné ohnisko na dole Darkov pravděpodobně souvisí s epidemickou situací na dolech v polském Slezsku.

Velmi dobrá situace u nás, v Rakousku, Maďarsku a Slovensku umožnila mezi těmito státy znovu otevřít hranice. Zároveň se v nich v posledních týdnech postupně uvolnila téměř všechna opatření a postupně se obnovují zadušené ekonomické aktivity.

Denní přírůstek případů v Česku

Srovnání průběhu epidemie ve vybraných čtyřech státech.

Švédsko, Belgie, Rakousko a Česko mají zhruba stejný počet obyvatel. Jde o státy s velmi otevřenou ekonomikou a ekonomicky značně závislé na Německu. Jedná se o státy značně rozvinuté a závislé na průmyslu. K epidemii zpočátku i v pozdější fázi přistupovaly rozdílně, takže je možnost na jejich následném vývoji porovnávat dopad různých strategií. Rozdíl mezi Českem a Rakouskem na jedné straně a Belgii na straně druhé ukazuje důležitost včasného uzavření hranic, omezení cestování a zavedení cílené karantény pro lidi z míst, kde se epidemie rozvíjí. Česku a Rakousku se rychlým uzavřením hranic podařilo omezit nálož infekce v populaci a díky tomu dokázaly ochránit ohrožené skupiny ve své populaci. Infekce se hromadně nedostala do jejich nemocnic a domovů seniorů. V Belgii se právě kvůli počátečnímu váhání s uzavřením hranic a velkých shromáždění infekce v prvopočátku rozšířila natolik, že se ani drastickými plošnými karanténními opatřeními v pozdější době nepodařilo vysoké vlně epidemie a velkému počtu obětí zabránit. Stejně to pochopitelně proběhlo i ve Švédsku, kde k razantnějším opatřením proti epidemii nesáhly vůbec.

Ještě možná k odpovědi na otázku, zda je možné se obejít při boji s epidemií bez plošných karanténních opatření. Asijské státy, jako je Jižní Korea, Tchaj-wan, Singapur či Vietnam ukazují, že ano. Ovšem znamená to sáhnout rychle, a hlavně včas, k omezení styku s rizikovými zeměmi a razantním cíleným chytrým karanténním opatřením. To znamená intenzivní testování a omezení svobod (elektronické sledování a dohled nejen v případě karantény). Díky předchozím setkáním s epidemií SARS a tradicí nošení roušek byly asijské země na epidemii připraveny a dokázaly ji efektivně čelit. Takto připravený nebyl žádný stát v Evropě.

Počet úmrtí v Česku. Jde o úmrtí v daném dni nahlášená. Případně i revizi (záporná hodnota).

Nyní se podívejme na vývoj v pozdějším období. Na rozdíl od Švédska přistoupila Belgie k razantním plošným karanténním opatřením, které nakonec umožnilo razantně snížit nálož infekce v populaci. V současné době tak má daleko méně přibývajících případů identifikovaných infikovaných i mrtvých. Zatímco v Belgii přibývalo na 10 milionů obyvatel za posledních 15 dní v průměru 154 nových infikovaných a 22 mrtvých, ve Švédsku to bylo 667 a 51. Navíc u úmrtí se v Belgii určitě pořád projevuje vliv počátečních fází epidemie a ve Švédsku se testuje málo a pouze příznakoví jedinci. Je to vidět i na podílu pozitivních testů, ten je v Belgii za celou dobu 6,5 % a ve Švédsku 15,6 %, tedy téměř třikrát větší.

Na rozdíl od Švédska tak Belgie dokázala razantními opatřeními dostat epidemii pod kontrolu a snížila počet infikovaných v populaci na takovou úroveň, že dokáže odchytávat jednotlivé nakažené a lokální ohniska. Postupně se tak může bez toho, aby ohrožovala ostatní, dohadovat o otevírání hranic. Jak bude vypadat další vývoj epidemie ve Švédsku, zůstává zatím otevřenou otázkou. Jak bylo ukázáno, možnost nastolení kolektivní imunity zde zůstává v nedohlednu. Počet nemocných neustále rychle roste. Zde se zatím nedošlo ani k dosažení vrcholu epidemické vlny. A dokud v švédské populaci zůstane tak vysoká infekční nálož, jako je tam nyní, musí ostatní státy pohyb mezi Švédskem a nimi kontrolovat karanténními opatřeními. Jinak si z něj přivezou další vlnu epidemie.

Počet aktivních případů v Česku.

Vlastnosti koronaviru SARS-CoV-2 a nemoci covid-19.

Dnes už máme o koronaviru SARS-CoV-2 velké množství znalostí, přesto však celá řada klíčových informaci chybí. Důvodem jeho vysoké nebezpečnosti je poměrně velmi vysoká infekčnost, značný počet bezpříznakových šiřitelů viru, poměrně vysoký počet významně zasažených a poměrně vysoká smrtnost. To pak klade v průběhu nekontrolovaného šíření epidemie vysoké nároky na intenzivní zdravotní péči.

Než se podrobně podíváme na některé poznatky, připomeňme si jeden důležitý pojem, který se často interpretuje zkresleně, což vede k nepochopením. Je to právě pojem smrtnost. V tomto případě jde o poměr mezi těmi, kteří zemřeli na nemoc, a těmi, kteří nemocí onemocněli. Ta úmrtí nemusí být čistě na danou nemoc, ale nemoc zhorší zdravotní situaci nemocného, který pak může primárně zemřít na jiné zdravotní problémy.

Podívejme se, jak to vypadá v případě nemoci covid-19 a chřipky. Počet úmrtí na chřipku nebo covid-19 (v obou případech jde často o úmrtí, kdy chřipka nebo covid-19 přispěly k oslabení organismu a úmrtí na jiné primární zdravotní potíže) se dělí počtem nemocných chřipkou nebo covid-19. Jde tedy o opravdu nemocné, kteří mají příznaky uvedených nemocí, tedy ne o ty, kteří se s vírem setkali, ale jsou bezpříznakoví a byli odhaleni třeba pomocí imunitního testu.

Jak vypadá smrtnost v námi analyzovaných zemích. Silně zasažené Švédsko a Belgie mají smrtnost 11 % a 16 %. Jak jsme už zmínili, tak hlavně Švédsko a Belgie v počátečních stádiích testovaly pouze příznakové případy. Zároveň nezabránily proniknutí infekce mezi ohrožené části populace, které mají vysokou smrtnost. Zároveň se zdá, že i vysoká nálož viru v konkrétním případě zvyšuje riziko zdravotních komplikací. Projevilo se i to, že při velkém počtu nemocných potřebujících intenzivní péči, jim tato nemohla být poskytnuta na dostatečné úrovni. To byly hlavní důvody velmi vysoké smrtnosti v těchto zemích. Podobná byla i v dalších zemích, které měly vysokou vlnu epidemie, jako třeba Španělsko, Itálie nebo Velká Británie. Naopak smrtnost v Rakousku a Česku je nízká, konkrétně 4,0 a 3,4 %. Je to dáno hlavně tím, že se podařilo ochránit rizikové složky obyvatelstva. Zároveň nebyla intenzivní zdravotní péče přetížena a mohla být všem nemocným poskytnuta na vysoké úrovni. Další umělé snížení může být dáno tím, že v těchto zemích se hodně testuje a trasuje. Odhalováni jsou tak i bezpříznakoví, u kterých se nemoc covid-19 nerozvinula. To je kompenzováno tím, že i u obětí jsou případy, kdy se sice zjistila infekce, ale nemoc covid-19 se nerozvinula.

Srovnání průběhu epidemie ve čtyřech zemích, které mají velmi podobný počet obyvatel i ekonomické parametry dané otevřenou ekonomikou a silnou průmyslovou výrobou. Jelikož zvolily různý přístup k epidemii, je možné na nich různé strategie porovnávat.

Jak je to s chřipkou. Ta je sezónním onemocněním a její epidemie vede za rok podle Světové zdravotní organizace k 3 až 5 milionům vážně nemocných a způsobuje 290 až 650 tisíc úmrtí. V rozvinutých zemích se úmrtí týkají hlavně rizikových skupin v seniorském věku, v nerozvinutých jsou ohroženou skupinou i děti do pěti let. Smrtnost u chřipky je nejvýše 0,1 %. Je tak vidět, že smrtnost covid-19 je více než třicetkrát větší než u chřipky. A stejně tak má více závažných případů. To je spolu s vysokou infekčností a rychlým šířením epidemie důvod, proč chřipka přetížení zdravotního systému nezpůsobuje a civid-19 ano. Chřipka má také kratší inkubační dobu a rychleji se projeví a identifikuje. Šíření epidemie covid-19 tak probíhá delší dobu skrytě. Základním problémem covid-19 oproti chřipce je, že proti chřipce máme očkování, které pomáhá snižovat riziko onemocnění hlavně u rizikových skupin.

Řada lidí označovala a označuje covid-19 za lehkou chřipečku s odkazem na celosvětový roční počet onemocnění a úmrtí na chřipku. Připomeňme, že dosud počet nemocných covid-19 dosáhl celosvětově už téměř 7 milionů a počet mrtvých dosáhl už 400 tisíc. To znamená, že již za necelý půlrok počet nemocných dosahuje i překračuje celoroční maxima normálních chřipkových epidemií. Počet mrtvých bývá za vývojem počtu nemocných zpožděný, takže je jasné, že i ten dosáhne a překročí maxima klasických chřipkových vln. A je třeba říci, že zatím nejsme o covid-19 ani u vrcholu epidemie. Naopak v posledních týdnech denní přírůstek nemocných roste.

V některých článcích se objevují názory, že na covid-19 umírají pouze ti, kteří by stejně už umřeli a že reálně lze počet úmrtí na covid-19 zjistit pouze ze srovnání letošního počtu úmrtí v daném období s tím loňským. Podívejme se, jak je to s těmito čísly u námi rozebíraných zemí. V Česku jsou zatím známa pouze čísla z března. V desátém až třináctém týdnu roku 2020 zemřelo u nás 9088 obyvatel. Pokud se vezme průměr pro stejné období za léta 2011 až 2019, tak se dostane 9044. Z toho je jasné, že v březnu byla úmrtnost v Česku stejná jako v minulých letech. V případě Švédska je počet úmrtí v období mezi 15. březnem až 24. květnem roku 2020 o zhruba 4500 úmrtí větší, než byl průměr v tomto období v letech 2015 až 2019. Reprezentuje to zvýšení úmrtnosti o více než 25 %. Na covid-19 bylo v tomto období nahlášeno 4000 úmrtí. Je vidět, že čísla velice dobře odpovídají. Větší přebytek úmrtí v roce 2020 může být způsoben tím, že ne všechny úmrtí na covid-19 byla identifikována. Dalším důvodem může být, že vlivem přetížení zdravotního systému se zhoršila dostupnost a kvalita péče v případě jiných nemocí a přibyla úmrtnost z tohoto důvodu. Velmi velký nárůst počtu úmrtí v dubnu a květnu letošního roku vykazuje i Belgie. Naopak u Rakouska se žádný přírůstek počtu úmrtí v tomto období tohoto roku neobjevuje (zde).

I u nás někteří lékaři vyjadřovali obavu, že přehnanými opatřeními a varováním před riziky epidemie došlo k odkládání preventivní péče a v této souvislosti se vyskytnou nadbytečná úmrtí. Více jsem o těchto obavách psal v článku o prvních zkušenostech s epidemií. V současné době už ale většinou vyjadřují názor, že se postupně nahromaděná zdržení a odložení daří postupně dohánět a následky opatření proti epidemii se ve zvýšené úmrtnosti u nás neprojeví. Můj názor je, že daleko větší riziko odkladů návštěvy lékaře a zanedbání péče hrozí v případě, že je zdravotnictví přetíženo epidemií covid-19 a v nemocnicích i ordinacích nákaza vlivem velké nálože infekce v populaci reálně hrozí.

Jak už se zmiňovalo několikrát, vypadá to, že dosažení kolektivní imunity není v dosahu. Byla provedena řada studií imunitních reakcí, které ukazují, kolik obyvatel se s virem setkalo. Všechny, i ty ze silněji zasažených oblastí, ukazují na jednotky procent. Už jsme ukazovali data ze Stockholmu. U nás proběhla velká studie realizovaná ministerstvem zdravotnictví. Ta také ukázala v mezích nejistot daných metodikou i použitými testy, že se s koronavirem setkalo méně než 3 % populace. Podobně se v rámci nejistot zjistilo, že je imunitní reakce u několika procent obyvatel, i ve studii provedené v Jihočeském kraji. Je třeba ještě zdůraznit, že setkání s virem a přítomnost imunitní reakce v krvi ještě vůbec nezajišťuje, že je daný člověk vůči další vlně epidemie koronaviru imunní.

Vývoj celosvětového denního nárůstu nemocných a mrtvých.

Jak bude vypadat budoucí vývoj?

S první vlnou epidemie se Česko vypořádalo velice dobře. Srovnání vývoje v státech s různou strategií boje s epidemií ukazuje, že nejlépe jsou na tom ze všech hledisek státy, které dokázaly proti epidemii včas a razantně zasáhnout. Ochránily své seniory a ostatní ohrožené skupiny obyvatel, zabránily zbytečným úmrtím a po nastavení metod cílené chytré karantény dokáží čelit epidemii i po rozvolňování plošných epidemických opatření. Zároveň mohly k uvolňování i otevírání hranic přistoupit dříve než státy, které zasáhly později a byly zasaženy epidemií mnohem tvrději. Většinou nakonec tyto méně rozhodně konající státy musely přistoupit i k daleko drastičtějším plošným opatřením. Jako příklad může sloužit Velká Británie, Francie, Španělsko i Itálie. Švédsko sice náraz epidemie ustálo i bez drastických opatření, ale znamenalo to pro něj značný počet mrtvých a konec epidemie je u něj zatím v nedohlednu.

Vzhledem k našim velmi omezeným znalostem koronaviru a jeho vlastností nelze říci, jaký bude budoucí vývoj a zda a kdy nastane druhá vlna. Předpovědi epidemiologů a dalších odborníků se v tomto bodě dramaticky liší. Velkým rizikem jsou bezpříznakoví šiřitele viru, kteří se špatně odhalují. Přesný jejich podíl není znám. Jejich podíl například mezi horníky z Darkova ukazuje, že jich může být až 50 %. I nejistoty kolem tohoto čísla způsobují neurčitosti v odhadu rizika nástupu další vlny epidemie.

Několik příkladů ze zahraničí ukazuje, že rozvolňování může rozběhnutí druhé vlny vyvolat, a je třeba si na to dát pozor. V Singapuru se rozjela ohniska epidemie v ubytovnách zahraničních dělníků. V Japonsku museli vyhlásit v některých regionech znovu nouzový stav a rozvolňování zvrátit, včetně opětného zavření škol. V Jižní Koreji se rozjelo po otevření barů ohnisko epidemie v Soulu. I tam je opět musely zavřít. V Izraeli začaly v posledních dnech opět rychle narůstat počty případů. Významný podíl v počtu nakažených mají školáci. Úřady tak opětně zavřely 87 škol a v karanténě je nyní 14 tisíc žáků, studentů a zaměstnanců izraelských škol. Dost absurdně tak v tomto kontextu působí včerejší prohlášení KoroNERV-20, že nejsou důkazy o tom, že by školy měly vliv na šíření epidemie a je třeba všechny školy vrátit co nejrychleji do plného provozu.

Rizika možného opětného rozjetí epidemie u nás velice pěkně popisuje epidemiolog Rastislav Maďar. V současnosti je největším rizikem nezodpovědnost v kontextu stále rychlejšího odbourávání epidemiologických opatření. Rastislav Maďar popisuje případ, se kterým se nedávno setkali, kdy se rodina, ve které měli všichni příznaky respiračního onemocnění, se zúčastnila svatby. V kontextu volání po okamžitém zrušení všech opatření v zájmu rozjezdu ekonomiky, viz nejenom zmíněné vyhlášení KoroNERV-20, tak hrozí značně vysoké riziko návratu epidemie. Možná by si nejen jeho členové měli uvědomit, že je lépe otevírat podniky, školy, hranice a uvolňovat opatření opatrněji než se dostat do situace, že je budete muset zavádět znovu a třeba drastičtější.

Problém je, že se nejen opoziční politici předhánějí v tom, jak vyjít vstříc co největšímu počtu lobbystických skupin volajících po rušení epidemiologických opatření. Návrat epidemie by mohl přijít právě s otevíráním hranic. Pokud se otevřou hranice mezi státy, které mají stejně dobrou epidemiologickou situaci, je riziko minimální. To je třeba v současném případě uvolnění hranic mezi Českem, Slovenskem, Maďarskem a Rakouskem. Stejně tak je minimální riziko v Řecku nebo Chorvatsku. Problém ovšem nastane, pokud tyto země začnou v rámci podpory turistického ruchu zvát turisty ze zemí, kde je epidemiologická situace horší, třeba ze zmíněného Švédska. Možná by bylo dobré, kdyby si nejen turistické kanceláře a letoviska v daných zemích uvědomily, že je lépe mít o něco méně turistů, ale po celou sezonu než se stát ohniskem, odkud se vlna epidemie šíří do celé Evropy, jako se to stalo Benátkám nebo alpským zimním střediskům. To by nakonec mohlo vést k dalším plošným opatřením a nedokončení sezony.

Názor na to, jestli koronavirus vymizí nebo jestli bude doprovázet lidstvo delší dobu, jestli bude epidemie trvalou nebo sezónní součástí našeho vývoje, se i u epidemiologů liší. Stejně tak se neshodnou na tom, zda lze získat proděláním infekce, a na jak dlouho, imunitu. Kdy a jestli vůbec bude k dispozici vakcína nebo efektivní léky, je také otevřená otázka. Proto je nutné být připraven a efektivní chytrou cílenou karanténou a hygienou docílit potlačení šíření koronaviru s minimálními ekonomickými a společenskými dopady. Snižování reprodukčního čísla má význam i jako možnost zmenšení míry následků infekce pro infikovaného i smrtnosti. Viry totiž mutují a v případě, že se dodržují hygienická pravidla, omezuje se sociální kontakt a na rizikových místech se nosí roušky, mají schopnost se šířit a evolučně jsou preferovány viry, které svého nositele šetří a jsou bezpříznakové. Pěkně to popisuje Jarda Flegr na svém blogu.

Možná by bylo lépe ještě chvíli preferovat českou přírodu s klidem a minimem návštěvníků než přeplněné pláže. (Foto Vladimír Wagner).

Závěr

Jsou státy, které cílí na úplnou likvidaci viru na svém území. Jde o ty, kteří mohou jednoduchým způsobem kontrolovat své hranice a zajistit karanténní opatření u těch, kteří přichází z míst, kde se koronavirus vyskytuje. Jde například o Austrálii nebo Nový Zéland. To jsou „ostrovy“ s čistě vodními hranicemi. Zároveň je tato karanténní opatření omezují ekonomicky ve snesitelné míře. Obě země přikročily rychle k razantním karanténním opatřením, která zastavila vlnu epidemie v počátečním stádiu. Nový Zéland už téměř měsíc nezaznamenal žádný nový případ a už si dovolil se prohlásit za region bez koronaviru. Austrálie už má delší dobu pouze jednotlivé případy denně.

Dalším příkladem je Čína. Ta má dostatečný ekonomický potenciál, aby se mohla striktními cílenými opatřeními ochránit před dovozy infekce ze zahraničí. Zároveň je schopna efektivně a razantně potlačit lokální ohniska a zabezpečit jejich zásobování během uzavření a ekonomickou obnovu po jeho odvolání. Obyvatelé také do značné míry respektují cílená karanténní opatření. Čína jako první poznala nebezpečné vlastnosti viru a zároveň se přesvědčila, že razantní opatření umožňují epidemii poměrně rychle potlačit a zabránit jejímu šíření do dalších regionů. Ekonomika, která zaznamenala propad, se u ní poměrně rychle obnovuje. Bude se opravdu snažit, aby druhá vlna epidemie nenastala. Zároveň má dostatek prostředků na hromadné testování a efektivní cílenou chytrou karanténu a hygienická opatření. I to je důvod, proč se nakonec stává jako celek jedním z nejméně postižených regionů a má už dlouhodobě jen jednotky nových případů denně, které jsou většinou přivezeny ze zahraničí. Už dlouho nezaznamenává případy úmrtí a aktivních případů nemoci má pouze 70, z toho jen jeden ve vážném stavu.

Jižní Korea, Japonsko a Tchaj-wan se snaží pomocí cílené chytré karantény a hygieny šíření infekce omezovat a zabránit vzniku epidemií. Hodně jim v tom pomáhá úcta tamního obyvatelstva k seniorům a ohroženým skupinám a ochotu přijmout na nutnou dobu omezení některých osobních svobod. Zároveň mají dostatek prostředků k rozsáhlému testování a uplatnění chytré karantény. Už bylo zmíněno, že právě to umožnilo se vypořádat s epidemií velmi dobře bez dramatického omezení ekonomiky i přes vysokou hustotu obyvatel a velký počet seniorů. Je však otázka, zda budeme schopni a ochotni převzít alespoň část zkušeností z těchto zemí.

Evropa je při boji s epidemií ve velké nevýhodě. Jak bylo ukázáno, různé její části zvolily velmi rozdílné strategie, které jsou nekompatibilní. Velice těžko lze otevřít hranice, když Švédsko nechává infekci a epidemii volný průběh a jiné státy cílí na její omezení. Zároveň je její obyvatelstvo daleko méně ochotné kvůli někomu jinému, v daném případě seniorům a ohroženým skupinám, se omezovat a respektovat karanténní a hygienická opatření. Navíc je v místní společnosti prioritou ideologický a politický boj, takže ze všeho dokáží různé skupiny vytvořit ideologický symbol a nálepku. Příkladem může sloužit rouška. Zatímco v Asii jde o hygienickou pomůcku, která je při správném použití velmi dobrým prostředkem, který pomáhá čelit šíření nákazy a epidemiím, u nás roušce některé skupiny přisoudily nálepku ideologického symbolu a vyrazily na barikády. Podobně je to s přechodným uzavíráním hranic, které umožňuje čelit šíření infekce. Zase z tohoto důležitého nástroje umožňujícího čelit šíření infekce vytvořily některé skupiny ideologický symbol a vyrazily do politického boje.

V dřívějším článku jsem se ptal, zda dokáže Evropa překročit ve stínu pandemie stín ideologie. Popisoval jsem tam i situaci, kdy feministky a feministé i další aktivisté ve stínu epidemie pochodovali ve španělských městech bok po boku pod hesly „Sexismus zabíjí více než koronavirus“. Během shromáždění se infikovali a epidemií velice efektivně šířili. I oni byli příčinou velkého počtu mrtvých ve Španělsku.

V současné době jsou sice u nás jen lokální ohniska. Ale přinejmenším ta na Karvinsku a v Praze nejsou úplně zanedbatelná. Nepovažuji tak opravdu za příliš rozumné realizovat kritiku vládního postupu v průběhu epidemie pomocí masového shromáždění a politický boj za obměnu vládní garnitury v době, kdy infekce opravdu nevymizela, místo na volby směřovat takto. Že jsou politici i další lidé opravdu nepoučitelní, ukazuje i současný postoj již zmíněného Petra Fialy nebo Jana Papeže z Asociace cestovních kanceláří. Oba zase vyrazili do boje za co nejrychlejší otevření hranic, cestování a podnikání v turismu bez omezování. Divím se, že si neuvědomují, že je lépe postupovat opatrněji a s dlouhodobým výhledem. Protože následky opětného rozšíření epidemie u nás i v Evropě mohou být i pro ten turismus tentokrát opravdu katastrofální.

V současné době nikdo nemůže říci, že by nevěděl, k čemu může epidemie COVID-19 vést, jaká jsou její rizika a jak jim lze čelit. Lze vidět i to, která strategie vede k menším ekonomickým ztrátám, i když zde se to pořádněji ukáže až v dlouhodobějším horizontu. Zároveň je také jasné, že budoucí vývoj závisí na zodpovědnosti každého z nás. Závisí na tom, jak dokážeme individuálně dodržovat cílená hygienická a karanténní opatření a jak se dokážeme vyhýbat situacím s příliš vysokým rizikem nákazy. Takže v následujících měsících uvidíme, jak se dokáže Česko, Evropa i svět s dalším vývojem epidemie a jejími následky vypořádat.

Grafy převzaty https://www.worldometers.info/coronavirus/.

Psáno pro Osel a Neviditelný pes.

Aktuální poznámka

Se zajímavým řešením, jak udržet čistotu rukou u kupujících, přichází v obchodním centru v  Bangkoku.  Robotický pes jménem K9 „honí“ nakupující a nabízí dezinfekci rukou dětem i nakupujícím. Štěně K9 je řízeno pomocí 5G, technologie poskytující superrychlý internet s okamžitou reakční dobou.