Spustit video

Ošetrenie stenózy koronárnej tepny - perkutánna koronárna intervencia (koronárna angioplastika)

Začíname kardiológiou, a to výsledkom štúdie ISCHEMIA, ktorý popiera to, čo si mnohí kardiológovia mysleli celé desaťročia, a síce, že invazívne ošetrenie zúženej koronárnej tepny u pacientov s chronickou ischemickou chorobou srdca dáva lepšie výsledky, než konzervatívna liečba liekmi. Nedáva, (na rozdiel od akútnych foriem, ako je infarkt myokardu) sú výsledky invazívneho a konzervatívneho prístupu podobné. Táto problematika sa laikovi môže zdať nezrozumiteľná, nezaujímavá a vzdialená, ale týka sa obrovského počtu pacientov a vysokých nákladov na invazívne liečebné postupy. Preto bol tomuto poznatku venovaný aj samostatný článok na Oslovi „Včasná revaskularizácia sa v liečbe chronickej ischemickej choroby srdca neosvedčila" . Pre obyčajného človiečika, ktorý je "chorý na srdce" to znamená, že sa nemusí cítiť opomenutý a zanedbaný, ak ho jeho internista či kardiológ hneď nepreženie cez najrôznejšie špecializované vyšetrenia, ale uspokojí sa s ergometrickým vyšetrením, echokardiografiou a predpisom diety a liekov. Nakoniec, medzi významné poznatky roku 2019 patrí aj skutočnosť, že hodnotenie funkcie myokardu bez ohľadu na metódu príliš neprispieva k správnosti rozhodovania o ďalšom postupe liečby (o tomto píšeme niečo už aj v článku: „Funkčné alebo anatomické vyšetrenia pacientov s podozrením na koronárnu chorobu?“)

Zavedenie protézy aortálnej chlopne pomocou katétra (TAVR): nefunkčná zúžená aortálna chlopňa sa pomocou balónika "roztrhne" a na jej miesto sa vsadí rozvinutá protéza. Kredit: Jeff Zagoudis, DAIS.

Ďalšia novinka je už zrozumiteľnejšia. Týka sa náhrady opotrebovanej a zúženej srdcovej aortálnej chlopne. Zúženie, čiže stenóza aortálnej chlopne na podklade opotrebovania je choroba vysokého veku, ktorej sa naši predkovia dožívali len zriedka, ale u súčasných seniorov nie je táto (časom smrtiaca) chlopňová chyba nijako výnimočná. Nahradenie poškodenej chlopne umelou (protézou) donedávna vyžadovalo kardiochirurgický výkon na otvorenom srdci, u starých ľudí s častými komplikáciami a vysokou úmrtnosťou. Pokrokom bola metóda TAVR (transcatheter aortic valve replacement) - inštalácia špeciálnej chlopňovej protézy pomocou katétra, ktorým prechádza zvinutá na miesto určenia, bez potreby operácie. Bola pôvodne určená pre vysoko rizikových, neoperovateľných pacientov, ale ukazuje sa (štúdia PARTNER 3), že je bezpečnejšia, ako operácia aj pre nízkorizikových pacientov a je reálne, že sa postupne tento menej zaťažujúci výkon celkovo prevládne.

Tretia správa sa týka nielen pacientov s cukrovkou. Už sme na Oslovi písali, že pre cukrovkárov začína byť na súčasnej úrovni liečby cukrovky veľmi dôležité predchádzanie srdcovocievnym chorobám, ktoré u nich vznikajú ako komplikácia cukrovky (na Oslovi aj tu: „Diabetikom nestačí len liečba cukrovky“). V súčasnosti ich už ani tak neohrozujú akútne komplikácie cukrovky, ako srdcovocievne choroby. Najmenej pre jeden preparát z pomerne novej skupiny antidiabetík, SGLT2 inhibítorov, konkrétne dapagliflozín, sa ukázalo, že jednoznačne odďaľuje vznik srdcového zlyhávania. Predpokladá sa, že by takto mal účinkovať u všetkých pacientov, nielen tých s cukrovkou, a to je veľká vec, pretože v konzervatívnej liečbe srdcového zlyhávania sa už dávno neudial žiaden významný objav účinného lieku: nemastné - neslané výsledky štúdie FUEL s PDE-5 inhibítorom udenafilom sú príkladom. (Ale napríklad liečba ischemickej choroby srdca kmeňovými bunkami, pred rokmi neúspešná, prichádza znovu na scénu - aj keď ešte len v štádiu predklinického výskumu.)

Boriči mýtov sa vlani usilovali a výsledkom analýzy desiatok štúdii zborili zaužívanú dogmu, že liečba antibiotikami musí trvať dlhšiu dobu, aj po ústupe príznakov zápalu pľúc (odôvodňovalo sa to napríklad rizikom selekcie rezistentných kmeňov v prípade príliš krátko trvajúcej antibiotickej liečby). Ale pri zápale pľúc, získanom v komunite bola určená ako dostatočná priemerne 5-dňová liečba, pri nozokomiálnych (v nemocnici získaných nákazách) to bola priemerne 7-dňová liečba (u nás je zaužívané najmenej 10-dňové trvanie antibiotickej liečby). Samozrejme, v niektorých prípadoch je nutná dlhšia antibiotická liečba, ale každý deň liečby navyše bol spojený s 5%-tným nárastom počtu komplikácii. Skrátka, menej niekedy znamená viac. Implementácia tohto poznatku na iné infekčné ochorenia asi bude časom nasledovať.

Čo znamená úspešná liečba, ukázala včas započatá liečba statínmi u detí s familiárnou hypercholesterolémiou, teda vrodenou vysokou hladinou frakcii cholesterolu v krvi. Podľa dlhodobej štúdie sa u nich vo veku 39 rokov znížil výskyt kardiovaskulárnych príhod z 26% na 1% a tiež počet úmrtí z 12% na 1%. Je hádam vhodné pripomenúť, že tu sa jedná len o malý zlomok z počtu pacientov, liečených statínmi, čo je široko používaná a pre určité skupiny pacientov veľmi prospešná skupina liekov na zníženie hladiny lipidov v krvi. Pochybnosti však vznikajú o ich širokom preventívnom užívaní u pacientov bez srdcovocievneho ochorenia.

Význam potravín s obsahom omega-3 mastných kyselín ako univerzálneho prostriedku prevencie srdcovocievnych ochorení je síce pochybný, ale u určitej skupiny ľudí, konkrétne so zvýšenou hladinou triglyceridov v krvi liečených statínmi môžu omega- 3 mastné kyseliny vo forme lieku (icosapent ethyl) o niečo znížiť riziko kardiovaskulárnych ochorení. Toto je mimochodom ďalší príklad, že nie je každý liek je vhodný pre každého pacienta, ako vyznieva z reklám na všemožné zázračné lieky a potravinové doplnky. (Oni síce môžu u niekoho fungovať, ale správne cieľové skupiny pacientov v drvivej väčšine nie sú definované.)

EKG záznam fibrilácie predsiení: nepravidelnosť činnosti srdca sa dá rozoznať ľahko, podstatné pre diagnózu je chýbanie P vlny na EKG - zakrúžkované na dolnej, normálnej krivke.

Vo veľkej kalifornskej štúdii medzi užívateľmi smart hodiniek Apple Watch sa zistilo, že zariadenie správne rozpoznalo epizódy poruchy srdcového rytmu - fibrilácie predsiení u vyše tretiny užívateľov, ktorí dostali výstrahu o nepravidelnej činnosti srdca. Videné z opačnej strany, ide teda prevažne o plané poplachy. Tento poznatok asi ešte spôsobí kardiologickým vedcom hlavybôľ, čo s takýmito pacientami. Ide väčšinou len o krátke epizódy arytmie , o ktorých význame a prípadnej potrebe liečby sa najnovšie smernice amerických kardiologických spoločností z roku 2019 vyjadrujú len v rovine domienok (ale trvalá fibrilácia predsiení je časté a závažné ochorenie, na Oslovi pozrite tu: „Predsieňová fibrilácia - nenápadné signum mali ominis"). Mimochodom, tie domienky: ktosi vypočítal, že len 10 % liečebných postupov v kardiológii je podopretých klinickými štúdiami, ostatné sa zakladajú na názoroch vedeckých autorít. Ak k tomu pripočítame určitú nehodnovernosť klinických štúdii (na Oslovi tu: „Pokrivené základy kardiologickej vedy“), tak sa zdá, že o tak propagovanej "medicíne, založenej na dôkazoch" môžeme v súčasnosti len snívať (nakoniec, všimnite si aj informáciu na začiatku tohto článku).

Medzi prevratné pokroky v medicíne sa zaraďuje aj zavedenie priamoúčinkujúcich antivírusových liekov, ktoré umožňujú trvalo vyliečiť väčšinu pacientov s potenciálne smrtiacou vírusovou hepatitídou typu C (podrobne na Oslovi tu: „Nedoceňované víťazstvo medicíny").

Spustit video

Magnetic Sphincter Augmentation (MSA) - magnetický krúžok systému LINX, posilňujúci dolný zvierač pažeráka

Pálenie žáhy, spôsobené refluxom žalúdočnej kyseliny do pažeráka, je veľmi otravné a v dlhodobom výhľade aj závažné ochorenie, ktorého liečba v posledných desaťročiach síce značne pokročila, ale predsa nie je u mnohých pacientov dostatočne účinná. Väčšinou pomáhajú lieky, ktoré žalúdočnú kyselinu neutralizujú (počínajúc kuchynskou sódou bikarbónou a rôznymi šumienkami na zmiernenie následkov večera, plného alkoholu) alebo znižujú jej vylučovanie - najmä populárna skupina inhibítorov protónovej pumpy - PPI, napr. pantoprazol. Pre tých, ktorým nič iné nepomáha, sa osvedčil šikovný laparoskopicky implantovaný magnetický krúžok, ktorý posilňuje dolný zvierač pažeráka. Liečebná metóda sa nazýva Magnetic Sphincter Augmentation (MSA) a pomáha 96% liečených pacientov.

V roku 2019 americká lieková agentúra FDA povolila prvé dva lieky (pembrolizumab a larotrectinib) pre liečbu nádorov bez poznania tkaniva ich pôvodu (tissue agnostic). O čo ide? Dosiaľ sa liečba nádorov zakladala na zistenom mieste ich vzniku (napr. pľúca, črevo) a histologicky určenom type. V posledných rokoch sa niekedy dajú využiť aj biochemické markery, ktoré informujú o pravdepodobnej citlivosti na niektoré schémy liečby (a keďže neraz ide o nesmierne drahú liečbu, ušetrí sa veľa peňazí aj vzácny čas, ak sa zjavne márna liečba zbytočne neskúša). Ďalším krokom je nasadenie liečby na základe detekcie určitých charakteristických molekúl, bez toho, aby sa zistilo tkanivo, z ktorého pochádzajú. Predpokladá sa, že takto by sa mohlo v niektorých prípadoch urýchliť nasadenie liečby, alebo ju poskytnúť či upresniť aj u pacientov, ktorých dosiaľ nebolo možné cielene liečiť. Je dokonca možné, že sledujeme zrodenie protinádorovej liečby budúcnosti.

To je zatiaľ všetko. Článok bol spracovaný hlavne na základe prehľadov z portálov Medscape a NEJM Journal Watch. Určite som niečo neoprávnene preskočil, možno niečo precenil. Možno sa ešte objavia aj nové zaujímavé infomácie - v tom prípade napíšem pokračovanie.