Operácia aortokoronárneho premostenia (bypassu). Kredit: Wikimedia Commons.

Ischemická choroba srdca je najčastejšou príčinou smrti vo vyspelých krajinách. Jej príčinou je nedokrvenie (ischémia) srdcového svalu a s spojená nedostatočná dodávka kyslíka (aj živín) do srdcového svalu - myokardu, ktorý potom nedokáže správne pracovať a následkom je nakoniec zlyhanie srdca a smrť (ak nenastane už skôr iným následkom ischémie, napríklad v dôsledku poruchy srdcového rytmu). Ischémia býva zapríčinená chorobnými zmenami na koronárnych tepnách (artériách), ktoré zásobujú srdce krvou (preto sa niekedy označuje aj koronárna choroba). Väčšinou sa jedná o aterosklerózu, ochorenie tepien, pri ktorom sa do poškodenej cievnej steny ukladajú lipidy, čo vedie k jej zúženiu. Na poškodenej cievnej stene sa môže vytvoriť trombus (krvná zrazenina), v zúžení sa môže zakliniť aterosklerotický plát alebo môže dôjsť k spasmu (kŕčovitému stiahnutiu) koronárnej tepny, čím sa tok krvi prakticky preruší - vzniká akútny srdcový infarkt (infarkt myokardu), ktorý môže byť príčinou náhlej smrti pacienta. Ale aj bez takejto príhody dochádza postupne najskôr k poruche funkcie srdcovej svaloviny a nakoniec až k jej nekróze (odumretiu) a náhrade nefunkčným tkanivom. Srdce takto stráca funkčnú svalovinu a znižuje sa jeho schopnosť prečerpávať krv.

Podľa priebehu sa teda rozlišujú dve formy ischemickej choroby srdca, akútna a chronická. Toto delenie má praktický význam, pretože liečebný postup je pri nich rôzny.

Úspešná koronárna angioplastika pri infarkte myokardu: vľavo stav pred výkonom, vpravo po výkone - v pravej vetve koronárnej tepny (na obrázku smerujúca nadol) bol obnovený prietok krvi. Kredit: Jheuser, Wikipedia.

Reprezentantom (ale nie jedinou formou) akútnej ischemickej choroby srdca je akútny infarkt myokardu. V tomto prípade je jednoznačne prospešná revaskularizačná liečba, teda obnovenie prietoku uzatvorenou koronárnou tepnou čo najskôr, ideálne za 3-4 hodiny od vzniku príznakov (bolestí v prsiach). Jednoduchšou, menej účinnou, ale dostupnejšou metódou je podanie fibrinolytika, lieku, ktorý dokáže rozpustiť krvnú zrazeninu - trombus. (Sú informácie, poukazujúce na to, že táto metóda je na Slovensku nedostatočne využívaná a aj za cenu nedodržania časového limitu pre záchranu funkčnej svaloviny srdca sa volí dlhý transport na špecializované pracovisko - ide zrejme o dôvody, vyplývajúce z deformovaného systému úhrad za výkony aj iné, dosť pochybné). O niečo lepším a trvalejším riešením je PCI (perkutánna koronárna intervencia) - ošetrenie uzáveru tepny prostredníctvom katétra, zavedeného do postihnutého miesta. Pri tomto výkone sa zúženie rozšíri nafúknutím balónka na katétri a väčšinou aj stabilizuje zavedením drôtenej výstuže - stentu. Tento výkon je viazaný na špecializované pracoviská, ktoré nie sú vždy včas dostupné (a príliš dlhý transport pacienta znamená, že "úspešný" výkon znamená len obnovenie krvného prietoku do prevažne "mŕtvej" srdcovej svaloviny s obmedzeným prospechom pre pacienta). Bez ohľadu na možné pochybenia pri praktickej realizácii, revaskularizácia je uprednostňovaným liečebným postupom pri akútnych formách ischemickej choroby srdca.

S použitím jednoduchej logiky sa zdalo, že spriechodnenie zúženej koronárnej tepny je základným postupom aj pri liečbe chronickej ischemickej choroby srdca a takáto liečba sa zvykla používať u pacientov, ktorí mali zistené závažné zúženie koronárnej tepny. Vec však nie je taká jednoduchá, ako by sa na prvý pohľad zdalo. Okrem toho, že hodnotenie miery zúženia tepny na rentgene (koronárnom angiograme) nie je vždy spoľahlivé, môže sa stať, že zobrazené zúženie nie je príčinou nedokrvenia a ťažkostí pacienta. Môže za to napríklad tvorba kolaterál - siete drobných prepojení zo susediacej tepny, ktoré môžu zlepšiť prekrvenie srdcovej svaloviny za zúžením, ale nie sú zobraziteľné pri angiografii. Alebo naopak, nedokrvenie sa môže vyskytnúť následkom zúženia malých, nezobraziteľných vetiev koronárnych tepien, pričom hlavné kmene sa zdajú dostatočne široké. Prípadne, rozsah ohrozeného myokardu je taký, že sa všetok nedá revaskularizáciami ochrániť. Výsledkom výkonu - PCI alebo operačného aortokoronárneho premostenia (bypassu) môže byť nakoniec len privedenie krvi do oblasti nefunkčnej svaloviny, bez prínosu pre pacienta. Samozrejme, kardiologická veda pozná tieto problémy a má určité možnosti, ako sa vyhnúť zbytočnej liečbe (napríklad zobrazením prekrvenia srdcovej svaloviny alebo poruchy jej funkcie pri záťaži). Ukazuje sa však, že napriek snahe, nie vždy sa darí správne identifikovať zdroj pacientovych ťažkostí.

A potom, liečenie pacientov je aj obchodný artikel, a to platí aj pre revaskularizačné výkony. V USA už boli opakovane odsúdení lekári za vedome zbytočné revaskularizácie, niekedy aj s poškodením pacienta. Ďalšie zbytočné zákroky sa vykonávajú v dobrej viere, v snahe využiť všetky možnosti, ako pacientovi pomôcť - koľko, to sa ťažko odhaduje. A sú aj poznatky o vedomom skresľovaní výsledkov štúdii - pozri tu: http://www.osel.cz/10563-pokrivene-zaklady-kardiologickej-vedy.html - a medzi pohnútkami mohli byť nielen túžba presadiť sa ako autor, ale aj snahy doložiť oprávnenosť vlastnej výnosnej pracovnej pozície, bez ohľadu na pacientov a vedu - to predsa poznáme nielen z medicíny.

Že včasná koronárna intervencia nemusí byť pre pacienta vždy prospešná, vyplynulo už z viacerých štúdii, predovšetkým tých, ktoré si stanovili tvrdé východiská, ako je úmrtie pacienta. Úmrtnosť sa nedá ohýbať, na rozdiel od "mäkkých" výsledkov, ako je "kvalita života", počet záchvatov stenokardii, počet opakovaných pobytov v nemocnici. A nevyhnutne pôsobí aj placebo efekt operácie -pocit pacienta, že je intenzívne liečený, ktorý nemusí mať, ak len pojedá tabletky a prípadne sa ešte trápi, aby dodržal zásady zdravého životného štýlu (ale to sa vyžaduje aj od pacientov po zákrokoch). Pochybnosti o včasnom invazívnom prístupe k liečbe pacientov so stabilizovanou chronickou ischemickou chorobou srdca potvrdzuje aj veľmi sledovaná posledná z veľkých štúdii, ISCHEMIA.

Tieto poznatky sa nakoniec premietli aj do smerníc Európskej kardiologickej spoločnosti, vydaných v roku 2019. Režimové opatrenia a lieky sú základom liečby, invazívne výkony nasledujú po zvážení individuálneho rizika a možného prospechu u konkrétneho pacienta. Ale toto zvažovanie nie je jednoduché a ani jednoznačne doriešené (ako priznávajú tieto Smernice v časti Gaps in the evidence) a ostáva na individuálnom rozhodnutí lekárov pri každom pacientovi.

Súčasné poznatky teda môžu byť určitým sklamaním pre pacientov po invazívnych výkonoch, presnejšie povedané, pre ich časť, pretože je isté, že mnohým koronárna intervencia alebo operácia predĺžila a zlepšila život. V určitom zmysle obsahujú aj dobrú správu, že režimové opatrenia a ordinované lieky sú vo väčšine prípadov účinné a umožňujú vyhnúť sa invazívnym výkonom.

Literatura

Big study casts doubt on need for many heart procedures.

European Society of Cardiology: 2019 Guidelines on Chronic Coronary Syndromes

ISCHEMIA: PCI, Surgery Strike Out vs Meds. Medscape Cardiology.