:: OSEL.CZ :: - Chýbajúce lieky - problém nielen u nás

Chýbajúce lieky - problém nielen u nás

Zdá sa ťažko pochopiteľné, že zrazu zlyhá zásobovanie ťažko nahraditeľným, pritom však dávno známym a pomerne lacným liekom. Niekedy ide o život, niekedy o umelo nafúknutý problém. A niekedy aj umelo vyvolaný.

Chýbaním liekov sa zaoberá aj Svetová zdravotnícka organizácia.

Pre jeho pochopenie treba menej znalým pripomenúť, ako to s liekmi chodí. Vynálezca lieku má po určité obdobie, najmenej 20 rokov, nárok na výlučné právo liek vyrábať a predávať. Zdá sa to veľa, ale od objavu liečivých účinkov nejakej látky ("molekuly") zaberie ešte niekoľko rokov jej testovanie, schválenie a zavedenie ako lieku, takže výhradné právo na predaj konkrétnej krabičky s tabletkami alebo injekciami trvá niekedy len zopár rokov. Potom môže patentovanú látku vyrábať každý, kto preukáže rovnocennosť svojho výrobku - generika - s pôvodným liekom. (Iná vec je, že účinnosť generík je často spochybňovaná, lebo kópia pôvodného lieku z nemusí byť z rôznych legálnych i nelegálnych dôvodov presne identická s originálom - predmet nekonečných slovných súbojov medzi výrobcami originálov a generík.)

Lieky sú v prvom rade výborný obchodný artikel. Málokto verí, že farmaceutickým firmám ide v prvom rade o blaho pacientov. Vyrábajú najradšej to, čo nesie zisky - občas obrovské v prípade vydarených originálov, menšie, ale zaručené v prípade osvedčených generík. A niektoré lieky sa v dôsledku poklesu ich cien a/alebo malého dopytu proste neoplatí vyrábať (podotknem, že pokles cien môže byť, tak ako pri každom výrobku, spôsobený aj jeho predchádzajúcim prebytkom na trhu). Že sú pacienti, ktorí ich nevyhnutne potrebujú, to nikoho nezaujíma- ekonomika je ekonomika. Teda, buďme spravodliví: v posledných rokoch sa aj v Česku začína venovať pozornosť pacientom so zriedkamými ochoreniami a ich liekom - sirotám, ku ktorým sa nikto nehlási (orphan drugs), ale to zo strany inštitúcii.

Treba vedieť, že chyba nemusí byť len v produkcii. Nielen špecificky český a slovenský problém je v distribúcii: vláda síce môže nariadiť maximálne ceny liekov, ale potom ich distribútori prednostne dodávajú tam, kde viac zarobia a aj tie dovezené skupujú špekulanti a so ziskom predávajú do zahraničia. Ale vráťme sa k výrobe.

Ťažko ovplyvniteľnými príčinami sú nedostatok surovín alebo katastrofy, postihujúce výrobcov. Obzvlášť ťažko riešiteľný je nedostatok liekov, ktorých výroba je závislá na jedinom, alebo niekoľkých málo výrobcoch - to sa týka aj surovín. Potom nasleduje sled udalostí, ktoré dôverne poznáme aj z čias socializmu: vytváranie nadmerných zásob, čo nedostatok ďalej prehlbuje, hľadanie iných výrobcov (čo sa raz podarí, inokedy nepodarí), nástup šedej ekonomiky. Nakoniec sa dodávky obnovia a po krátkom čase je lieku nadbytok, výroba sa utlmí a dokonca môže hroziť ďalšie obdobie nedostatku. Inokedy môže byť príčinou prechodného nedostatku zlý odhad spotreby - ale niekedy, napríklad v prípade nečakaných epidémii, je priam nemožné odhadnúť spotrebu určitých liekov niekoľko mesiacov vopred.

Ďalším problémom je úmyselná manipulácia s cenami. Ide o skupovanie menších výrobcov určitých kľúčových generík veľkými firmami, ktoré potom mnohonásobne zvýšia cenu vyrábaných liekov. Mediálne známym sa stal (medzičasom odsúdený) obchodník, ktorý špekuláciami zvýšil cenu antiparazitika daraprimu 50 - násobne. Podobne 60 - násobné zdraženie antibiotika doxycyklínu po roku 2012 viedlo k zriadeniu vyšetrovacieho výboru amerického Kongresu, končiace obvinením 18 farmaceutických firiem pre nelegálne cenové manipulácie, týkajúce sa až 15 liekov. Nemusí však ísť o také extrémne zdražovanie, aby spôsobilo pacientom a nemocniciam ťažkosti. (A ani také nápadné - málokto si napríklad spomenie, že pred rokmi bola zastavená distribúcia hovädzieho a bravčového inzulínu a zavedený výlučne humánny biosyntetický inzulín, niekoľkonásobne drahší, aj keď väčšina pacientov dobre znášala aj lacné zvieracie inzulíny.)

Pro Osla komentoval MANDOR.

Problém v posledných rokoch nadobudol také rozmery, že sa ním musia zaoberať aj vládne organizácie. V USA sa už stalo, že výpadky dodávok infúznych roztokov a niektorých liekov viedli k zvýšenej úmrtnosti pacientov, vyžadujúcich neodkladnú intenzívnu starostlivosť. Napriek tomu, že riešeniu tohto problému sa venuje pomerne veľká pozornosť, počet a intenzita výpadkov liekov zatiaľ v USA výrazne nepoklesla. Pokusom o riešenie vzniknutej situácie so zdražovaním a výpadkami kľúčových liekov je aj zakladanie neziskových organizácii združeniami nemocníc, cez ktoré si samé mienia vyrábať niektoré generické lieky a vyhnúť sa ich nedostatku a predražovaniu. Takýmito združeniami sú napríklad Intermountain Healthcare alebo Civica Rx, ktoré už združujú stovky amerických nemocníc.

Že problém jestvuje aj v Čechách a na Slovensku, je nesporné. V súčasnosti nesplniteľné predpisy, napríklad povinnosť lekárne zohnať chýbajúci liek do dvoch dní aj "spod zeme", však spôsobujú, že poskytovatelia zdravotnej starostlivosti problémy radšej zataja, než by ich zverejnili a nasledovne by museli vysvetľovať úradom - pričom by sa aj tak nič nezlepšilo ani nevyriešilo, pretože liek, ktorý nie je, nedokážu zabezpečiť ani úradníci (ale zase len distribútori, ktorí by mali byť postihovaní). Dúfajme teda, že to Američania systémovo vyriešia za nás, než zomrie priveľa pacientov. (Oficiálne však určite nikto, pretože príčina smrti "Nedostatok liekov" v štatistickej klasifikácii chorôb nie je).

Niekoľko príkladov, kedy ide o život a kedy nie

Celkové anestetiká: nahraditeľné v núdzi, len do určitej miery

Glukokortikoidy: ako skupina, hlavne injekčné formy nenahraditeľná, vzájomná nahraditeľnosť preparátov čiastočná, nedostupnosť môže ohroziť život pacientov

Infúzne roztoky: pri liečbe ťažko a kriticky chorých pacientov ako skupina nenahraditeľné, vzájomne čiastočne nahraditeľné, nedostatok môže spôsobiť úmrtia pacientov

Adrenalín: nenahraditeľný, nedostupnosť ohrozuje život pacientov. Ako liek proti ťažkej alergickej reakcii v injekčnom pere (napr. Epipen) je riešením použiť liek aj po expiračnej dobe - jeho účinnosť môže byť nižšia, ale dostatočná.

Antiarytmiká: nahraditeľné čiastočne, niekedy neplnohodnotne

Hypolipidemiká: dočasný nedostatok neohrozuje život a prakticky ani zdravie pacientov

Antihypertenzíva: spravidla vzájomne nahraditeľné v rámci skupiny liekov aj medzi nimi, väčšinou, ale nie vždy plnohodnotne

Diuretiká: nedostatok môže ohroziť životy niektorých pacientov, furosemid je prakticky nenahraditeľný

Antitrombotiká: čiastočne a spravidla nie optimálne vzájomne nahraditeľné, ako skupina nenahraditeľné, nedostatok ohrozuje životy pacientov

Inzulín: ako skupina liekov nenahraditeľný, najmä krátkodobo pôsobiaci, náhrada podobnými preparátmi nie je vždy priamočiara

Perorálne antidiabetiká: nedostatok bezprostredne neohrozuje život, ale môže podstatne skomplikovať liečbu pacientov. Vzájomná zastupiteľnosť je niekedy obmedzená

Antibiotiká: prevažne nahraditeľné v liečbe bežných infekčných ochorení, rezervné injekčné antibiotiká pre liečbu ťažkých infekcii môžu byť v konkrétnych prípadoch nenahraditeľné aj s následkom smrti pacienta

Hormóny pre substitučnú liečbu: väčšinou nahraditeľné v rámci skupiny, ich dočasný nedotatok do určitej miery poškodzuje, ale spravidla neohrozuje pacientov

Analgetiká a protizápalové lieky: viac-menej nahraditeľné, náhrada nemusí mať dostatočný účinok

Cytostatiká, imunosupresíva: väčšinou čiastočne nahraditeľné v rámci skupiny alebo pre určitú diagnózu, takáto liečba však môže byť neoptimálna alebo oneskorená s poškodením pacienta až s následkom skoršieho úmrtia

Vymenované sú len niektoré skupiny často používaných liekov. Jestvujú aj stovky menej často používaných, unikátnych a nenahraditeľných liekov.

Autor: Matej Čiernik

Datum: 12.08.2019

Tisk článku

Diskuze:

Socialismus zase selhal

Luboš Brejcha,2019-08-13 10:51:44

Naše zdravotnictví není volnotržní. Nemůžete se rozhodnout jestli, komu a za jakých podmínek zaplatíte za zdravotní péči.
Taktéž se nemůžete rozhodnout komu a za jakých podmínek zaplatíte za léky. Stát určuje jak to kdo smí a nesmí prodávat léky, tak to, které léky a za jakých podmínek mohou a nesmí být prodávány.
Jako vrchol státních regulací lze považovat koncept duševního vlastnictví, které je silně uplatňováno asi ve všech státech a dává státem garantovaná privilegia určeným subjektům.
Naše - a nejen naše - zdravotnictví je veskrze socialistický konstrukt.

Jedním z důvodů proč nemůže fungovat a nefunguje centrální(státní) plánování je nemožnost ekonomické kalkulace.

Opomíjená ekonomická kalkulace

O socialismu se říká, že nefunguje, protože nikdo nemá pořádnou motivaci odvádět kvalitní práci. To je jistě pravda, není to ovšem zdaleka tím hlavním problémem socialistické ekonomiky.

O socialismu se říká, že nefunguje, protože nikdo nemá pořádnou motivaci odvádět kvalitní práci. To je jistě pravda, není to ovšem zdaleka tím hlavním problémem socialistické ekonomiky. A hlavně, motivace není dostatečným argumentem ve prospěch svobodného trhu – jistě není problém si alespoň teoreticky představit velkou skupinu lidí, kteří jsou poctiví a nezištní. A vlastně si to ani představovat nemusíme – dalších způsobů, jak motivovat lidi, je v socialismu celá řada (pracovní tábory, Sibiř apod.).

Proč tedy socialismus i přesto nefungoval a fungovat nebude? Kvůli tzv. problému ekonomické kalkulace, respektive nemožnosti ekonomické kalkulace v socialismu. Nikoliv motivace, ale ekonomická kalkulace je tím konečným hřebíkem do rakve tohoto populárního společenského uspořádání.

Jeden diktátor s přímými podřízenými
Představte si, že jste osvícený diktátor, kterému neleží na srdci nic jiného než blaho občanů země, kterou řídí. A představte si, že všichni tito občané jsou rovněž poctiví a dychtivě očekávají vaše rozkazy, aby je mohli do posledního puntíku splnit (případně máte k dispozici dostatek pracovních táborů na to, abyste je k tomu přinutili). Nikdo jiný nemá možnost o ničem rozhodovat, všichni jsou podřízeni přímo vám. A nyní si představte, co konkrétně byste v takové pozici dělali. Na jaké problémy byste se zaměřovali, jak byste je řešili, jak byste vyhodnocovali úspěšnost těchto řešení?

Asi už tušíte, že takový systém nemůže fungovat. Důvodů je celá řada, ale pro jeho odmítnutí nám stačí už jen to, že když máte pod sebou 10 miliónů podřízených, které musíte jednoho po druhém kontrolovat, mluvit s nimi o jejich práci, o jejich výrobních postupech, jejich efektivitě, jejich talentech apod., tak byste se z toho patrně zbláznili. I kdybyste s každým strávili hodinu času, potom při (řekněme) 5 miliónech práceschopných obyvatel byste tím museli strávit cca 580 let čistého času, nemluvě o tom, že hodina je samozřejmě žalostně málo na to, abyste do detailu pochopili, co každý člověk celý svůj život dělá a jak zlepšit jeho výkon. Závěry, ke kterým byste tímto povrchním způsobem řízení došli, by byly nekvalitní i z toho důvodu, že nemůžete být expert na všechno. Nemůžete zároveň porozumět tomu, co dělají lékaři, co dělají konstruktéři mostů a co dělají zahradníci. Svět už je prostě takový a vždycky takový bude, i mezi dobře motivovanými lidmi.

Byrokratická hierarchie
Socialisté si výše uvedené samozřejmě intuitivně uvědomují, proto navrhují trochu jiné uspořádání. V socialistických zemích vidíme, že diktátoři delegují své rozhodovací pravomoci na podřízené. Ti je zase delegují na další podřízené atd., čímž vzniká složitá byrokratická hierarchie – od premiéra nebo prezidenta, přes ministry, náměstky ministrů, úředníky ministerstev až k vedoucím těch nejmenších jednotek státního aparátu, například předsedů předmětových komisí na základních školách, vedoucích směny v nemocnicích atd.

Poctivý diktátor tak vyřešil svůj problém – nyní své kapacity věnuje pouze strategickým rozhodnutím na nejvyšší úrovni. Stejně tak jeho podřízení mají jasně vymezený malý úsek, o kterém rozhodují. Všichni tedy stíhají své manažerské úkoly plnit, a dokonce zde bude docházet k přínosům ze specializace – již nemáme vedoucího předmětové komise na základce a vedoucího směny v nemocnici v jedné osobě.

Diktátor si ale neuvědomuje, že mezitím vytvořil problém jiný, a tím je nemožnost koordinace. Rozdělení pravomocí je sice fajn v tom smyslu, že každý má na své úkoly více času a může se na ně více specializovat, ale obrácenou stranou mince je to, že nyní již jejich rozhodnutí nevyhází z jedné hlavy, ale ze dvou oddělených hlav.

Kdyby obě strany mohly fungovat každá ve svém vzduchoprázdnu, tak by to nevadilo – jak ale víme, všichni se na světě musíme dělit o omezené zdroje (práci, půdu a kapitál). To znamená, že rozhodnutí vedoucího předmětové komise o nákupu například papírů do tiskárny ovlivní zdánlivě nesouvisející oddělení v nemocnici, které samozřejmě papíry do tiskárny potřebuje také, a čím více jich spotřebuje předmětová komise, tím méně jich zbude pro oddělení v nemocnici.

Protože se obě strany musí dělit o tytéž zdroje, je pro zajištění vysoké životní úrovně běžných lidí nezbytné, aby rozhodnutí zmíněných dvou oddělení byla koordinována – například aby si pro sebe nemocnice nezabrala zbytečné množství kancelářských potřeb, protože je na jejich fungování závislá mnohem méně než předmětová komise (něco málo na nemocnici ovšem musí zbýt, protože úplně bez nich také fungovat nemůže).

Jenže to není možné. Není žádný objektivní způsob, jak určit, kdo papíry potřebuje více. Oba vedoucí znají svou potřebu papírů ze svého vlastního pohledu, ale nevidí si navzájem do hlavy, aby mohli posoudit, zda každý další list papíru víc upotřebí jeden, nebo druhý. Přeneseno do soukromého života si to lze ukázat na příkladu manželského páru, kdy by on nejradši šel na fotbal a ona šla nejraději do divadla, ale protože se jedná o báječnou ženskou a báječného chlapa, pro každého je hlavní, aby byli spolu. Takže budou řešit, jestli je lepší, aby se omezil on a šlo se do divadla, nebo aby se omezila ona a šlo se na fotbal. On si bude říkat, že kdyby jí to udělalo radost, tak klidně do toho divadla půjde, jenže co když ona do toho divadla zase tak dychtivě nechce, a byla by menší újma pro ni, kdyby se šlo na fotbal, než pro něj, kdyby se šlo do divadla? A ona si bude říkat to samé obráceně.

Jak je vidět, poctivost a nezištnost nám ani doma, ani v práci vůbec nijak nepomáhá najít optimální řešení z hlediska všech zúčastněných, protože lidé si prostě nevidí vzájemně do hlavy a nemůžou určit, jestli daný omezený zdroj více upotřebí oni, nebo někdo jiný. A fakt, že v praxi se o papíry vedoucí nedělí s jedním dalším vedoucím, ale s miliony různých vedoucích různých úseků ve výrobě různých polotovarů či produktů po celém světě, nám na schopnosti najít řešení tak složitého optimalizačního problému jistě moc nepřidá.

Trh
Socialismus tedy nemůže fungovat ani v prostředí poctivých, dobře motivovaných lidí. Jedinou funkční alternativou bude vždy svobodný trh. Na trhu jsou všechny výrobní prostředky vlastněny soukromě a každý si na základě svého sobeckého zájmu rozhoduje, jak je využije. To vede i k oboustranně výhodným směnám. Rozhodování je dále usnadňováno použitím peněz, díky kterému je možné každému výrobnímu faktoru přiřadit jeho tržní cenu, která v jednom čísle vyjadřuje jeho relativní vzácnost a potřebnost, byť jsou tyto výsledkem jednání miliónů zcela odlišných lidí v odlišných situacích. Když má vedoucí směny v nemocnici přebytečné papíry do tiskárny, tak jich prostě začne kupovat méně, čímž přispěje k poklesu jejich ceny, což následně povede k tomu, že si je koupí někdo jiný. A ten někdo jiný bude ten, kdo je potřebuje nejvíce – protože ten za ně také bude ochoten nejvíce zaplatit. V socialismu toto rozhodnutí není možné provést jinak než cucáním z prstu neznalého úřeníka, který i při nejlepší vůli bude znát maximálně hrubé obrysy některých procesů, kterých se jeho rozhodnutí dotkne.

Stejně tak je možné, že poptávka po papírech do tiskárny bude na celém trhu tak nízká, že už nyní bude jejich cena velmi nízká. To umožní vedoucímu směny, aby spotřebu po papírech neomezoval a radši pro ně našel užití, třeba vyrobit z nich vlašťovky pro děti svých podřízených nebo podložit jimi kolíbající se stůl. Na první pohled se to jeví jako plýtvání – plýtvání to ale není, protože podle nízké ceny vidíme, že papíry jsou v ekonomice tak dostatkové zboží, že vlašťovky jsou zkrátka jejich nejefektivnějším možným využitím. V socialismu bychom nikdy nemohli takové porovnání provést, protože opět nevidíme do hlav miliard zaměstnanců a jejich vedoucích po celém světě, kteří poptávají jednotlivé výrobní faktory nebo polotovary, stejně tak jako nevidíme do hlav spotřebitelů, kteří poptávají koncové výrobky a služby.

Dlouhodobě nízké ceny papírů do tiskárny navíc pravděpodobně povedou k tomu, že firmy vyrábějící tyto papíry budou mít finanční problémy, které jim budou signalizovat, že papírů je na trhu příliš mnoho a že by bylo vhodnější, kdyby tyto firmy svou činnost ukončily a umožnily tak přesun svých pracovníků, půdy i kapitálu do výroby něčeho jiného, hodnotnějšího, pro co lidé (ať už jako spotřebitelé, nebo jako manažeři firem) najdou větší využití než výrobu vlašťovek, a proto také budou ochotni za to více zaplatit. Oproti tomu by socialistický plánovač nikdy nedokázal určit, jestli je papírů nadbytek nebo nedostatek, vyjma extrémních případů, kdy se na nějaké zboží stojí mnohahodinové fronty.

Vidíme tedy, že pouze decentralizovaný trh, na kterém mohou relativně malé organizace lidí mezi sebou soutěžit, vlastnit výrobní faktory a obchodovat spolu, dokáže nasměrovat práci, půdu i kapitál do těch oblastí, kde budou nejvíc užitečné v plnění spotřebitelských přání, a to nejen v tom smyslu, že se bude vyrábět to, co nejlépe odpovídá poptávce lidí po koncových produktech, ale také že se to bude vyrábět nejefektivnějším možným způsobem. Umožňuje jim to cenový mechanismus, který roznáší po celém trhu jinak obtížně získatelnou informaci o relativní vzácnosti a užitečnosti všech výrobních faktorů. A jediné, co pro to firmy musí udělat, je vyvíjet snahu o vytvoření co největšího zisku – což je číslo, které se dá poměrně snadno a téměř exaktně spočítat.

Závěr
Socialismus nefunguje nikoliv proto, že by lidé nebyli dostatečně motivovaní nepodvádět. Severokorejské gulagy jsou jistě velmi „dobrá“ motivace, a přesto Severní Korea zaostává, stejně tak jako přes bobtnající nános nových a nových zákonů, regulací, pokut a dotací zaostávají státní odvětví v České republice. Problémem je nemožnost ekonomické kalkulace a neschopnost i při té nejlepší vůli nasměrovat v tak složitém systému výrobní faktory tak, aby byly co nejlépe využité.

Petr Málek
https://www.mises.cz/clanky/opomijena-ekonomicka-kalkulace-1013.aspx