Felix Hoffmann, chemik firmy Bayer, často zmiňovaný jako objevitel aspirinu.

Ještě nedávno celá řada studií vyzněla ve prospěch užívání aspirinu. Teď to dělá dojem, jakoby vědci otočili. Upozorňují nás, že i v malých dávkách už není tak bezpečný, jak býval. Jejich varování si zaslouží pozornost, protože nejde o maličkost, ale o statistiku z třinácti klinických studií. Průšvih se provalil při sledování zdraví starších osob, které dosud neměly v anamnéze problémy se srdcem. Ti, kteří podle doporučení brali nízké dávky aspirinu, tak v porovnání s těmi, kteří ho nebrali, dopadli hůř. Preventivní léčba aspirinem, která měla chránit proti infarktu, zvyšovala příhody s krvácením do mozku o 37 %. Vyjádřeno strohou řečí čísel: denní preventivní nízká dávka aspirinu přivodí mozkovou mrtvici dvěma lidem z tisíce navíc. Taková čísla moc optimismu nenabízí. Ještě hůře na tom jsou Asiaté. Dvě studie vydaly svědectví, že zatímco našincům aspirin zvyšuje četnost případů krvácení o necelých čtyřicet procent, Číňanům o 84 %.

To, že má aspirin vedlejší účinky spojené s krvácivostí, se o něm ví už dlouho. K jeho masivnímu užívání došlo ale až v poslední době. Přičinily se o to výsledky rozsáhlých studií, z nichž vyplývalo, že nad zvýšeným rizikem z krvácení převažovala jeho schopnost omezit pravděpodobnost vzniku prvního infarktu myokardu a mozkové mrtvice zapřičiněné ucpáním cévy krevní sraženinou. Protože novější studie už tak příznivě pro léčbu aspirinem nevyznívají, nabízí se vysvětlení, že výzkumníci zase jednou odvedli šlendriánskou práci. Jak jinak by jim teď mohlo vyjít něco jiného?

Používá k léčbě bolesti (analgetikum), proti horečce (antipyretikum) a potlačuje zánět (antiflogistikum). Snižuje agregaci (shlukování) krevních destiček.

Protože se v primárních zdrojích i zde operuje s termínem mozková příhoda a mrtvice, nebude na škodu malá odbočka, z níž bude jasné, kdy jakou máme na mysli. Pojem mozková příhoda je značně nejasný a může mít různé podoby: ischemickou, hemoragickou, ale může jít i tzv. přechodný ischemický atak TIA (transient ischemic attack), při němž  příznaky trvají jen několik minut ev. hodin a pak spontánně odezní. První ze jmenovaných - ischemická cévní mozková příhoda, má příčinu v ucpáním mozkové tepny. U hemoragické cévní mozkové příhody jde o něco zcela jiného, ta začíná krvácením z protržené tepny. Na vině krátkodobých mozkových příhod je dočasná blokáda tepny.  Nejčastější ze všech je ischemická mrtvice, ta podle statistiků představuje osmdesát sedm procent všech případů mozkových příhod. Tím, že aspirin brání shlukování krevních destiček a srážení krve, snižuje riziko vzniku trombů a vzniku ischemické mozkové příhody. Současně ale tím, že brání destičkám se shlukovat a uzavřít vzniklé ruptury kapilár, zvyšuje riziko krvácení do mozku.

Poněkud paradoxně, i když mozkové mrtvičky mají různé příčiny, jejich průvodní znaky i následky jsou prakticky stejné. Podle Mitchella Elkinda, profesora neurologie a epidemiologie na Columbijské univerzitě v New Yorku, nám při mrtvici každou hodinu umírá 120 milionů mozkových buněk. V přepočtu na běžné ztráty buněk při normálním stárnutí to znamená, jakoby nám mozek každou hodinu zestárl o 3,6 let. Z toho je zřejmé, že čím dříve se začne problém řešit, tím má pacient lepší šance, aby se z toho dostal v co nejlepším stavu a se zdravou myslí.

Vraťme se nyní k nařčení výzkumníků z podvodu, či nedbalosti. Neobstojí. Výsledky těch starších studií a stejně tak i těch novějších, neměli výzkumníci možnost ovlivnit. Navíc vždy šlo o mezinárodní týmy a údaje napříč hranic. To, že se teď dospělo k jiným výsledkům, musí mít nějakou jinou příčinu než nepoctivost. Pravděpodobným viníkem budou změny, k nimž během času ve společnosti došlo. Například ubylo kuřáků. Zlepšily se kontroly a korekce vysokého krevního tlaku. Stejně tak je více léků na snižování vysoké hladiny cholesterolu.

S aspirinem se můžeme setkat i pod obchodními názvy Acylpyrin, Anopyrin a mnoha dalšími. Odhadovaná roční výroba: 100 miliard tablet.

To všechno jsou opatření, která riziko srdečně cévních příhod zapříčiněných sníženou průchodností cév snižují. A to je také nejspíš ten pravý důvod, proč neblahý průvodní jev, spojený s užíváním aspirinu (krvácivost), začal nyní mít nad ochranou před ischemickou mozkovou příhodou a infarktem navrch.

Kardiologické kapacity, ať už jsou, nebo nejsou členy výzkumných týmů, interpretují nové poznatky tak, že osoby starší 70 let, pokud nemají zjevné kardiovaskulární onemocnění, by se měly aspirinu vyhnout. Jeho užívání ale dál připadá v úvahu u osob mezi 40 až 70 lety, pokud čelí zvýšenému riziku. Lékaři připouští, že nové poznatky jim rozhodování v tom, co není, a co už je zvýšené riziko, zkomplikovaly a že vytyčit jasnou linii teď bude ještě složitější. Že se nám s problémem mozkových mrtvic zatím moc nedaří, vyplývá ze statistiky vedené American Stroke Association. Podle té se mozková mrtvice v USA již prodrala na hlavní příčinu úmrtí a další rozvinuté země mají tento trend následovat. Část viny na tom nejspíš má i naše tápání ve věci aspirin ano, či ne.

V případech, kdy nová studie poněkud nabourává zaběhanou léčebnou praxi, autoři většinou varují před braním léčby do vlastních rukou. Je tomu tak i nyní. Pochopitelně, že všem, kteří si ordinují aspirin, autoři vzkazují, aby s tím přestali co možná nejdříve. U těch, kteří ho mají na předpis, doporučují před jeho vysazením se nejprve o tom poradit s ošetřujícím lékařem. U těch lze očekávat, že pod vlivem nových poznatků budou v méně závažných případech s doporučováním  obezřetnější a v řadě případů jeho preventivní léčbu ukončí, nebo omezí. Nicméně u pacientů s velkým rizikem kardiovaskulárních problémů, například u těch, kteří již se srdečním infarktem měli co do činění, nebo mají bypass, či zavedený stent v koronární tepně, by vysazení aspirinu bylo vyloženou hloupostí. Stejně tak, pokud pacient bere aspirin na omezení krevních sraženin z jiných důvodů.

Dr. Erin Donnelly Michos, kardioložka, Johns Hopkins univerzity, Maryland. Kredit: JHU.

Spolu s tím, jak rychle se posouvají hranice poznání, je stále složitější držet s novými poznatky krok a také činit správná rozhodnutí. Postihlo to i náš aspirin. Kromě zde zvažovaného kardiovaskulárního benefitu je potřeba na druhou misku pomyslných vah přidat i jeho schopnost přivodit poruchy sluchu, astmatický záchvat, vyvolat nebo zhoršit žaludeční vředy, chronickou nefritidu s následným selháním ledvin,…,...

Pro nás, kteří jsme v kolonce mírného rizika infarktu, bude asi lepší, když navštívíme jen jednoho lékaře. Dva už by nám v mohli přivodit zmatek. Ne každý totiž nutně musí všem těm rizikům a přednostem přisuzovat stejnou váhu a proto i jejich doporučení mohou být diametrálně odlišná. Šanci tomu udělat přítrž bude mít až kvantový superpočítač, který o nás bude vědět úplně všechno a bude schopen posoudit výsledky krevních testů,  vezme v patrnost fyzickou aktivitu, stav ledvin, oční sítnice, sliznice střeva. Posoudí zesilování nežádoucích účinků jiných léků (například metotrexátu, sulfonamidů), snížení účinku léčby močového systému, snížení rizika kolono rektální rakoviny, schopnost aspirinu rozpouštět amyloidové plaky,... a k tomu i všechno to další. K čemu nás předurčují geny zděděné po předcích i to, jak jsme si funkce zděděných predispozic pozměnili vlastní životosprávou (epigenetickými značkami). Pochopitelně, že u všeho to bude podle nejnovějších poznatků popsaných každý týden na tisících stránkách zpráv výzkumných pracovišť celého světa.

Než se vize vševědoucího generálního léčitele stane realitou, musíme vzít za vděk chozením na středisko, kde si odsedíme frontu spolu s těmi, kteří přišli rozsévat chřipkové viry, nebo jen tak na pokec kvůli tomu, že večer nemohou usnout. A spolehnout se na rozhodnutí někoho, kdo má na posouzení zhruba patnáct minut a za jehož dveřmi  netrpělivě čeká na radu dalších x pacientů, přesvědčených, že právě ten jejich případ je urgentní.

Ernst Arthur Eichengrün. Vynálezce Protargolu (léku na kapavku, užívaného až do nástupu antibiotik). Objevitel dezinfekce na bázi jodoformu. Vynálezce Cellonu (nehořlavého nátěru na letadla). Vlastník 47 patentů. Jeho vlastnictví nacisté „arizovali“ (Arisierung znamenal vyvlastnění majetku osob židovského původu a jeho převedení do rukou nežidovských (tzv. árijských) správců a posléze majitelů). Ernst Eichengrün je ve skutečnosti tím, komu po prostudování dochovaných zápisů laboratorních pokusů, v roce 2000 přiznala vědecká komunita objev syntézy acetylsalicylové kyseliny, později nazvané aspirinem.

Jako závěr dnešního článku si dovolíme ocitovat Erin Donnelly Michos, ředitelku preventivní kardiologie v Centru pro prevenci kardiovaskulárních onemocnění Ciccarone na Lékařské fakultě Johns Hopkins univerzity. Určen byl pacientům i kolegům z řad lékařů, k jejich  přehnané ochotě předepisovat aspirin: „Většina těch, kteří jsou považováni za osoby s nízkým nebo mírným rizikem, se lépe ochrání zdravějšími návyky než braním aspirinu“.

Dovětek

U aspirinu jeden nikdy neví, na čem je. Déle než půl století se v učebnicích psalo, že Aspirin vynalezl Němec Felix Hoffmann a že jeho motivací byla snaha ušetřit svého otce nežádoucích účinků tehdejších léků na revma. Až teprve nedávno začaly vyplouvat na světlo okolnosti objevu, jako že mladý Hoffmann byl ve skutečnosti jen technik, který ani dost dobře netušil, co ve skutečnosti dělá. Jen se řídil pokyny Arthura Eichengrüna.  On byl tím mozkem, který pokusy naplánoval. Měl ale smůlu v tom, že  ho,  jako Žida, tehdejší režim začal perzekuovat a nacisté deportovali do koncentračního tábora Terezín.  Své rehabilitace se nedočkal, zemřel v roce  1949. Až o padesát let později laboratorní zápisy prokázaly, že jemu lidstvo vděčí za nejužívanější lék a jeho výrobci za nejvýdělečnější léčivo všech dob.

Literatura

Meng Lee, M.D., Chang Gung University College of Medicine, Puzi, Taiwan; Eugene Yang, M.D., M.S., member, Prevention Section and Leadership Council, American College of Cardiology, and clinical associate professor, medicine, University of Washington School of Medicine, Seattle; May 13, 2019, JAMA Neurology

Holly Tillman, MS1; S. Claiborne Johnston, MD, PhD2; Mary Farrant, MBA3; et al.: Risk for Major Hemorrhages in Patients Receiving Clopidogrel and Aspirin Compared With Aspirin Alone After Transient Ischemic Attack or Minor Ischemic StrokeA Secondary Analysis of the POINT Randomized Clinical Trial, JAMA Neurol., April 29, 2019. doi:10.1001/jamaneurol.2019.0932