Lona Mody, profesorka na University of Michigan a vedoucí výzkumného kolektivu. Je specialistkou na zdroje perzistujících infekcí v domácnostech a zařízeních pro seniory. Kredit: UM.

Anglická slova mívají několik významů, často nijak nesouvisejících, a někdy i protichůdných. Záleží na kontextu. Termín „bugs“ se překládá jako hmyz. V souvislosti s pubertálními výrostky jako zmetci a pro vyznavače stříleček je bug, nebo superbug obratným, chytrým a respekt budícím protivníkem, který nás dokáže zbavovat jednoho života za druhým. Ve smyslu nemocničním a významově podobným tomu z počítařových her, se použití termínu bugs dá vystopovat až do roku 1945. Od té doby medicína pokročila, a tak se nějakou dobu používal korektní opis „mikrobi vzdorující lékům“. Situace se v poslední době vyhrotila  a na mnohé z mikrobů medicína už nemá nic. Nejspíš proto se u těch nejvzdorovitějších prevítů vrací odborníci k původnímu termínu i s jeho tehdejším významem. Superbugs, alias  superzmetci, na ně sedí dokonale. Ztratili totiž veškerý respekt i z antibiotik ze šuplíku „poslední volba“.

Spolu s rostoucími počty superzmetků žel přibývají i smolaři, kteří šli do nemocnice s nějakou banalitou, aby se odtud už nikdy nevrátili. Přispět k hledání cesty z této zapeklitosti se pokusilo i čtrnáct autorů z USA a Švýcarska. Před několika dny výsledky jejich studie zveřejnil odborný časopis  Clinical Infectious Diseases. Poněkud tuctový název (Multidrug-resistant Organisms in Hospitals) popularizátory vědy nijak nezaujal. Neprávem. Přesto, že nejde o moc zábavné čtení, s uvedenými fakty bychom se měli seznámit všichni. Vyplývá z nich totiž jisté doporučení, ale jak vážné je nynější zjištění raději  posuďte sami:  „Ze sta hospitalizovaných pacientů jich více než třetina  (39 %) má do 48 hodin od přijetí do zdravotnického zařízení ruce kontaminované život ohrožujícími patogeny“. Nebo: „Jeden ze čtyř hospitalizovaných pacientů má na rukou jednu a více multirezistentních bakterií“. Když to zkrátíme, tak nám autoři hned v úvodu článku dávají jasně na srozuměnou, že kontaminovaní pacienti jsou v nemocnicích běžnou praxí.

Samozřejmě, že to nejvíc pálí ty, kteří tam jsou, ale zajímat bychom se mohli i my zdraví. Jednak proto, že jeden nikdy neví, kdy z něj bude pacient, a i kdyby nebyl, komplikace v léčbě těch ostatních mají dopad na délku pobytu a i to společnost něco stojí a vydělat na to musejí ti zdraví. Vedoucí kolektivu a první autorka publikace Lona Mody se nákladům věnovala v předchozí samostatné studii. Tentokrát si vzala na mušku něco jiného - cesty, jimiž se nákaza ve zdravotnických zařízeních šíří. Zjišťovala to pomocí stěrů všeho, s čím pacienti přicházejí do kontaktu. Následná genetická analýza pak dala odpověď, co že to za mikroby kde setřeli.

Z testů po čase vyplynuly kritické body, chcete-li rezervoáry nákazy. Závěr zní: K nejriskantnějším záležitostem patří doteky s ovladačem na polohování postelí, tlačítky pro přivolání sestřiček a kontakt se servírovacím stolkem. Ale ani závěsy oddělující jednotlivé pacienty nedopadly slavně. Neposkytují jen jistou dávku soukromí, ale i něco navíc. Autoři varují: „Největší riziko šíření nákazy plyne z věcí, kterých se dotýkají jak ruce pacientů, tak i obsluhujícího personálu a návštěv.“

Stranou pozornosti vědců nezůstala ani kůže na rukou pacientů. Jinak řečeno, s čím se pacienti na svůj pokoj dostavují. Vědce dál zajímalo, jak se kontaminace rukou mění během prvních 24 hodin po příchodu na pokoj. Ve všech případech se testování provádělo na  náhodně vybraných, nově přijímaných pacientech ve dvou všeobecných nemocnicích v Michiganu. Nešlo o žádná podřadná zařízení, a tak jsou Výsledky brány jako zrcadlo nastavené i všem dalším nemocnicím.

Výsledky rozborů jsou krajně znepokojující. U čtrnácti procent (z 399 pacientů) se "superbugs" s rezistencí na antibiotika vyskytovaly na rukou nebo na nosní sliznici už po velmi krátké době pobytu v nemocnici.  O tom, že se nakazili až po příchodu, svědčí skutečnost, že stejné bakterie se vyskytovaly na třetině věcí, které pacienti v nemocnici brali do ruky. Například již zmíněná tlačítka pro přivolání pomoci.

Dalších šest procent pacientů (z těch, kteří na začátku při vstupu do nemocnice na rukou organismy rezistentní na více léčiv neměli) je během pobytu v nemocnici někde „nakoupili“ a později už je na rukou měli. Také další poznatek je šokující. Zabijácké mikroby měli pacienti jako své „nechtěné spolubydlící“ na pětině pokojů.

Dosud se za hlavní riziko případné kontaminace způsobující vážné komplikace léčeným osobám, považovaly ruce zdravotníků. Na ty se ale již dlouho soustředí veškerá pozornost i kontroly. Je to tak správné a prvořadé, nicméně tato studie ukazuje prstem na zatím opomíjený zdroj nákaz. O tom, že nejde jen o planá slova, která by měla skončit někde ve větru, svědčí i konkrétní dokladované případy: U šesti pacientů, u nichž v době jejich pobytu v nemocnici propukla vážná infekce jedním ze „zmetků“ z rodiny MRSA, se po vyhodnocení stěrových testů ukázalo, že všichni měli pozitivní testy na přítomnost MRSA na rukách a také, že i jejich pokoje byly právě oním kmenem, který u nich po chirurgickém zákroku přivodil vážné komplikace, kontaminovány.

Veřejnosti, pacientům, pozůstalým,... bývá vcelku jedno jaká konkrétní nicotnost z té které podskupiny za jejich trable může, a proto pojem superbugs vztahují na všechny prevíty, na něž léčba nezabírá. Logiku to má. Třeba i proto, že všichni ze zde již jmenovaných mikrobů si takovou přezdívku zaslouží. Jeden jako druhý, při našem oslabení, nám „jdou po krku“ stejně usilovně, a vždy nám u toho jde o život. Možná i proto se s širším (chcete-li původním, nebo laickým) významovým pojetím slova „superbugs“  v poslední době setkáváme i v odborných klinických studiích. K tomuto pojetí jsme se přiklonili i my. Pro úplnost tedy dodáváme, že v případě Mody a jejího kolektivu byly oněmi nemocničními superbugs MRSA a VRES.

S tím, aby se pacientům v nemocnici myly při příjmu ruce, se nejspíš u nás asi ještě nikdo nesetkal. Poté, co se se zde uvedenými fakty seznámilo vedení zdravotnických zařízení v USA, mytí rukou už několik nemocnic zavedlo jako svůj standard. Očekává se, že brzo je budou následovat i další instituce. Podobnou cestou se vydala také Austrálie. Před časem, vedeni snahou zlepšit poměry tamních zdravotnických zařízení, proběhla celostátní kampaň za zlepšení hygieny na pracovištích a u nemocničního personálu. Teď následuje druhá kampaň a ta je už cílena právě na pacienty.

Ignác Filip Semmelweis, vídeňský lékař (1818-1865). Jako první si všiml, že úmrtnost rodiček je vyšší na oddělení, kde stážují studenti medicíny, kteří se chodí učit na pitevnu. Jeho podezření, že nákaza se šíří v nemocnici, se utužilo po smrti jeho kolegy Jakuba Kolečka. Zemřel na infekci poté, co se při pitvě řízl skalpelem. Formuloval zásady antisepse, které byly účinné a staly se obecným nemocničním standardem platným dodnes. Kredit: Volné dílo.

Samozřejmě, že u akutních příjmů na nějaké mytí rukou není a nebude čas. Toalety a vyšetřovny jsou už také dlouho pod bdělou kontrolou institucí. Z jednoho z nedávných testů dokonce vyplynulo, že toalety jsou pro nás menším rizikem než náš mobilní telefon. Nynější studie ukazuje, že to nemocniční čertovo kopýtko se skrývá v opomíjených detailech. Nemusí přitom jít jen o věci a vybavení pokojů pacientů, ale třeba i o takové vozíky, které si půjčujeme v hale, abychom svého blízkého převezli z parkoviště na příjem, nebo do čekárny ambulance na specializované vyšetření,...

Závěr

Tak trochu to celé připomíná znovuobjevení něčeho, co už v roce 1851 razil Ignác  Semmelweis. Ten zavedl pečlivé mytí  rukou, což se tehdy dělalo chlorovým vápnem. Aniž by Semmelweis znal původce nákazy, srazil svým opatřením úmrtnost rodiček na horečku omladnic řádově. Právem si vysloužil přezdívku „ochránce matek“.

Mytí rukou a častá desinfekce všeho, čeho se pacienti v nemocnicích dotýkají, by podle všech předpokladů měly zlepšit zoufalou situaci v nemocnicích i co se novodobých superzmetků týče. Než se k tomu rozjede patřičná mašinérie EU, bude to nějakou dobu trvat. Ale netřeba láteřit. Ke zlepšení stávajícího stavu (pokud je obdobný tomu v USA), se dá přispět i bez směrnic. Nejen ti, kteří jsou v pořadníku čekatelů na zákrok a jichž se to bytostně týká. Přispět ke zlepšení situace můžeme i my, kteří tam někoho navštěvujeme. Zatím pro nás bylo samozřejmostí, umýt si po návštěvě nemocnice ruce, abychom něco nechytli. Z nejnovější studie vyplývá, že návštěvy, kromě radosti, nosí pacientům na pokoje i něco víc, než květiny a pomeranče. Prakticky každý desátý návštěvník měl na rukou zmetky z rodiny MRSA. Z čisté ohleduplnosti by se proto pro nás mělo stát samozřejmostí mytí rukou před vstupem do nemocničního pokoje. Bez ohledu na to, zda jsme si je doma už myli. Možná jsme totiž ve výtahu zmáčkli tlačítko, nebo se po schodech bezděčně přidrželi zábradlí, dali si na chodbě z automatu kafe, a nebo nám jen zvonil mobil.

Literatura

Lona Mody et al, Multidrug-resistant Organisms in Hospitals: What Is on Patient Hands and in Their Rooms?, Clinical Infectious Diseases (2019). DOI: 10.1093/cid/ciz092

Slovníček

AMR (někdy jen AR) je běžně používaná zkratka pro vyjádření antimikrobiální rezistence. Používá se ve smyslu medikace antibiotiky, která se míjí účinkem a může se  vztahovat jak k trablům způsobeným bakteriemi, tak třeba plísněmi, nebo i prvoky.

ABR je už užší pojem – je zkratkou pro antibakteriální rezistenci a tudíž je jakousi podskupinou AMR.

MDR  je zkratka anglického multidrug resistant a znamená, že mikrob odolává nejen antibiotikům, ale i dalším lékům, například sulfonamidům. Někteří autoři kromě MDR používají ještě další  výraz XDR.

XDR termínem se míní jakási vyšší forma rezistence a to nejen co do spektra antibiotik a dalších léků, ale i co se jejich dávek týče. V některých publikacích autoři místo XDR používají  TDR (total drug resistant), v podstatě to ale znamená totéž, jako XDR. Těmto  XDR, respektive TDR, se stále častěji  přezdívá „superbugs“.

Nejen mikrobiologové se v tvorbě nových termínů činí. Pozadu se svou hantýrkou nezůstávají ani kliničtí bakteriologové. V jejich záznamech k těm nejčastějším zkratkám patří: MRSA, čímž je míněn „nemocniční“ Staphylococcus aureus odolávající antibiotiku methicillin.

VRE je výraz pro enterokoky vysmívající se vancomycinu. CRE představuje mikroby rezistentní na karbapenemy - jeden z druhů antibiotik „poslední záchrany“ u bakteriálních infekcí  E. coli a Klebsiella pneumoniae.  K naší smůle už i u koliformních bakterií byly popsány případy „zmetků“ vybavených genem NDM-1. Ten jim propůjčuje schopnost produkovat enzym karbapenemázu a nositelkám dovoluje se i této ještě nedávno účinné léčbě vysmát. A protože bakterie mezi sebou s geny rády kšeftují, mnozí infektologové vidí zítřky černě. To proto, že ve vývojovém procesu momentálně nová antibiotika, která by byla schopna takové případné epidemii čelit, nejsou.

RGNB je další termín, s nímž se můžeme ve zdravotnické dokumentaci setkat. Není určen pro konkrétní onemocnění, ani pro určitou bakterii. V klinice se používá k zastření jistých neznalostí, když je potřeba výsledek vztáhnout na celou skupinu blíže neurčených gramnegativních bakterií vzdorujících léčbě.