EKG záznam komorovej tachykardie. Kredit:  Karthik Sheka, M.D. , CC BY-SA 2.5.

Pretrvávajúca komorová tachykardia (t.j. trvajúca viac, ako 30 sekúnd a vedúca k poruche krvného obehu) je jednou z najzávažnejších, potenciálne smrteľných porúch srdcového rytmu (arytmie). Patrí medzi malígne komorové tachyarytmire a je spolu s komorovou fibriláciou najčastejšiou príčinou náhlych úmrtí na srdcové ochorenia (náhla srdcová smrť). Tieto arytmie sú spravidla následkom iného ochorenia, najčastejšie ischemickej choroby srdca, u mladých ľudí kardiomyopatie alebo karditídy.

Liečba je dosiaľ problematická, ak sa nepodarí (a spravidla sa nedarí) úspešne liečiť vyvolávajúce ochorenie srdca. To vedie k štrukturálnemu poškodeniu srdcovej svaloviny (myokardu) a vzniku tzv. arytmogénneho substrátu, v ktorom potom vznikajú impulzy, aktivujúce rýchle, opakované sťahy srdca (mechanizmom abnormálnej automacie, reentry alebo oneskorenej depolarizácie). Diagnóza sa stanovuje na základe zaznamenania arytmie pri nejakom druhu EKG vyšetrenia skôr, než spôsobí smrť pacienta. Dôvodom pre cielené vyšetrovanie je vlastne každá náhla, nevysvetlená porucha vedomia.

Implantovateľný kardioverter-defibrilátor.

Najjednoduchšia, ale zároveň najmenej účinná je liečba antiarytmikami, ktorá bola aj dlhé roky jedinou liečebnou možnosťou. Jediné lieky, ktorých aplikácia má význam, sú amiodaron a skupina betablokátorov. Ďalšími možnosťami sú rádiofrekvenčná ablácia - odstránenie arytmogénneho substrátu miestnym zahriatím vysokofrekvenčným elektrickým prúdom, prípadne aplikáciou koncentrovaného etanolu cez vetvu koronárnej tepny, ktorá ho zásobuje krvou. Týmto výkonom predchádza lokalizácia arytmogénného substrátu - miesta, kde porucha rytmu vzniká, často aj niekoľkohodinovým mapovaním pomocou elektród, zavedených do srdca pod kontrolou rentgenového monitora na špecializovanom pracovisku. Úspešnosť je kolísavá, záleží aj od základného ochorenia srdca. Chirurgická sympatektomia alebo blokáda ganglion stellatum, čím sa dosiahne prerušenie stimulácie vegetatívnym nervovým systémom, sa používa zriedkavo.

Štandardnou, vysoko účinnou, ale veľmi nákladnou liečbou je dnes implantácia kardiovertera - defibrilátora (ICD - implantable cardioverter-defibrillator). Toto zariadenie veľkosti krabičky cigariet, novšie skôr zápaliek, ale v cene automobilu dokáže automaticky rozpoznať komorovú tachykardiu alebo komorovú fibriláciu a okamžite ju liečiť buď vhodným režimom antitachykardickej kardiostimulácie, alebo elektrickým výbojom - kardioverziou. Tento postup je volený preto, lebo kardiostimulácia je energeticky nenáročná, zatiaľ čo batéria prístroja zvládne len niekoľko desiatok elektrických výbojov a potom ho treba celý vymeniť. Je vhodné zdôrazniť, že implantácia kardiovertera-defibrilátora neovplyvní základné ochorenie pacientov, ktorí potom neraz umierajú s funkčným prístrojom na zlyhanie srdca.

Liečebný plán stereotaktickej rádioterapie pre malý nádor pľúc - žiarenie sa koncentruje do nádoru s minimálnym poškodením okolia. Figure 1 (Steven W. Davis et al.: TCR, 2014) k otevření v článku ZDE.

Novou, a zdá sa, že veľmi dobrou alternatívou je neinvazívna stereotaktická rádioterapia (SBRT - stereotactic body radiation therapy). Počet liečených pacientov v štúdii (ENCORE-VT) je síce neobyčajne nízky - len 19 pacientov, ale pokles mediánu epizód komorovej tachykardie zo 119 na 3 je skutočne pozoruhodný a presvedčivý. Medián potrebných výbojov implantovaného kardiovertera-defibrilátora sa znížil zo 4 na 0, medián počtu antitachykardických stimulácii klesol z 81 na 3,5. Bolo pozorovaných niekoľko nežiadúcich príhod, spôsobených ožiarením, z nich jedna bola závažná perikarditída (zápal osrdcovníka s tvorbou tekutiny). Celkové ročné prežívanie týchto pacientov bolo 72%, pričom úmrtia sú z veľkej časti následkom základného ochorenia srdca a len v menšine následkom nezvládnutej arytmie.

Zostavenie liečebného plánu pre stereotaktickú radiačnú abláciu arytmogénneho substrátu je o niečo zložitejšie: ako vidno na obrázkoch hore, výsledok EKG mapovania (VT epicardial exit site) sa najskôr musí preniesť do zobrazenia srdca, získaného MRI alebo SPECT vyšetrením (identify arrhytmogenic scar substrate). Kredit: Phillip S. Cuculich, et al.: NEJM, 2017. Figure 1 k otevření v článku ZDE.

Pozoruhodnou novinkou je elektroanatomické mapovanie, založené na elektrokardiograme, snímanom viacerými elektródami z povrchu tela, čo je novinka oproti v súčasnosti používanému EKG mapovaniu elektródami, zavedenými do srdca. Sú však určité obavy, že pri tomto spôsobe zacielenia je zasahovaný väčší, než nevyhnutne nutný objem tkaniva. Tieto zrejme vyrieši ďalšia štúdia (ENCORE-MULTI), do ktorej má byť zahrnutých 70 pacientov v najmenej 10 centrách a má prebehnúť už v roku 2019.

Samotná metóda stereotaktickej rádioterapie bola vyvinutá nedávno a používa sa napríklad v liečbe nemalobunkových karcinómov pľúc vo včasnom štádiu alebo nádorov pečene. Metóda umožňuje zasiahnuť cieľovú oblasť s takmer milimetrovou presnosťou, takže poškodenie zdravého okolitého tkaniva je minimalizované. Lúč žiarenia je presne zaostrený a zacielený pomocou značiek na tele pacienta a je modulovaný v čase, zohľadňujúc aj pohyby pri dýchaní alebo prehĺtaní. Pre použitie v kardiológii boli podstatné práve skúsenosti z použitia v radiačnej onkológii. Zavádzanie do ablačnej liečby komorovej tachykardie bude uľahčené tým, že potrebné prístroje na ožarovanie sa už bežne využívajú. Na druhej strane, bude potrebné ešte optimalizovať tento postup pre kardiologických pacientov po stránke zacielenia, pretože použité zariadenie pre EKG mapovanie bolo unikátne a stále panujú určité obavy z prípadného nepresného ožiarenia. Čo sa týka aplikovaných dávok, ako dostatočné sa ukazuje jediné ožiarenie s dávkou 25 Gy, trvajúce okolo 15 minút (čo je neporovnateľné oproti bežným často mnohohodinovým ablačným výkonom) a po tejto stránke sa veľké problémy neočakávajú.

Hoci sa v súčasnosti predpokladá použitie radiačnej ablácie až v prípade neúspechu dnes obvyklých ablačných liečebných metód, je možné, že vzhľadom k relatívnej jednoduchosti, neinvazívnosti a dostatočnej účinnosti sa v budúcnosti stane upredňovaným liečebným postupom.

Detailnejšie:

Patrice Wending: ENCORE-VT Takes Noninvasive VT Ablation to Next Level. Medscape, https://www.medscape.com/viewarticle/904892#vp_2

Paul C. Zei, MD, PhD, Raymond Mak, MD: Noninvasive Stereotactic Radioablation for Ventricular Tachycardia. ENCORE-VT (EP-Guided Noninvasive Cardiac Radioablation): Is the Sequel as Good as the Original? Circulation, 2018;139:00–00. DOI: 10.1161 (editorial)

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.118.038285

Cuculich PS et al.: Noninvasive Cardiac Radiation for Ablation of Ventricular Tachycardia. N Engl J Med 2017 Dec 14. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1613773