Salmonely. Ale které? Břišního tyfu? Paratyfu? NTS salmonely? Nebo snad ty rezistentní na antibiotika? (Kredit: Volker Brinkmann, Max Planck Institute for Infection Biology.)

Ti v bílých pláštích do chorobopisu píší „vyprazdňování neformovanou stolicí s přetrvávajícím nutkáním“. My laici si to překládáme nekorektní zkratkou a je nám v podstatě jedno, co nás poutá na samotce v sedě, nebo v tom horším případě s mísou pod zadkem vleže. Ať už je to virus, bakterie či prvok, bereme  to po švejkovsku, jako že k dovolené nějaká ta Montezumova či faraonova pomsta patří.

A proč by ne s humorem, vždyť na to penicilin a Endiaron, vždycky stačily

Ve skutečnosti ale průjem žádná sranda není. Respektive je a může jí být dokonce tolik až na ní dehydratací umřeme. Světová zdravotnická organizace uvádí, že průjmová onemocnění stále zůstávají příčinou okolo 20 miliónů úmrtí ročně. A z nejnovější studie, která se stala základem tohoto článku, dokonce vyplývá, že riziko ještě roste.

Nick Feasey, první autor studie, klinik, infektolog, patolog,… Liverpool School of Tropical Medicine a Wellcome Trust Sanger Institute (WTSI), Cambridge

Průjem (diarea, diarrhea, diarrhoea,...) může způsobit kde co. Protože se ale v jednom článku nemůžeme věnovat všemu, záběr zúžíme. Pomineme úplavici šířenou měňavkami (prvoky), stejně jako shigellami a zaměříme se „jen“ na salmonelózu. Té se totiž týká nyní zveřejněná první globální genetická studie v níž je  salmonela prohlášena za hlavní příčinu průjmových onemocnění s následkem smrti v Africe. Konkrétně obyčejná bakterie Salmonella enteritidis. I když v mikroskopu vypadají všechny stejně, uvnitř už tomu tak není.

Vědci z Wellcome Trust Sanger Institutu a University of Liverpool přichází s poznatkem, že v Africe jsou přinejmenším dva typy, které se geneticky od těch našich „západních“, liší. V článku v Nature Genetics podrobně popisují v čem. To hlavní je odolnost vůči antibiotikům. Ne jen některému, ale většině. Jen v loňském roce měly mít tihle zmutovaní prevíti na svědomí 680 000 úmrtí. Nejvíce z nich na černém kontinentě, ale ten rozdíl v úmrtích tam a jinde, není velký. To, že má  Afrika v salmonelovém arzenálu něco nového, odhalily výsledky sekvenování 675 izolátů S. Enteritidis ze 45 zemí na šesti kontinentech.

Přečtení genetických kódů bakterií ukázalo, že rutinními mikrobiologickými testy nejdou ty nové africké salmonely odlišit.

Bakteriální buňka má chromozom a kromě něj část své DNA ještě ve formě plasmidů. Plasmidy (pro puristy jazyka plazmidy), jsou kratičké kruhové molekuly DNA schopné nést informaci pro tvorbu enzymů štěpících antibiotika. Jedna bakteriální buňka může nést i stovky plasmidů. Bakterie s nimi mezi sebou rády kšeftují procesem zvaným konjugace. (Kredit: Spaully a de:Benutzer:Sec11, Wikipedia)

Proč by nás to mělo vzrušovat?

Třeba proto, že u nás máme salmonelové infekce většinou spojené s drůbeží, vajíčky, čokoládami a arašídovým máslem. V těch se salmonely občas namnoží a  infikují střeva. Jde tedy především o střevní záležitost doprovázenou horečkami. Nemoc, kterou máme na mysli v souvislosti s objevenými salmonelami v Africe, patří k těm, které ze střev také přecházejí do krve, ale ne tak razantně. Průběh nemoci je poněkud jiný a teoreticky by neměl být tak zlý. Na infekčních odděleních v těchto případech hovoří o non-tyfoidním sérotypu salmonelly a v odborných  medicinských elaborátech se často používá jen zkratka  NTS.  NTS salmonely se vyskytují i v našich končinách ale zatím nám velkou hrozbou nebyly. V Africe, kde  jdou ruku v ruce s malárií a podvýživou, jsou pohromou a jak vidno, tam dokonce i nepěkně mutují.

Mapka rozšíření salmonelových infekcí sestavená podle výsledků vyšetření krevních vzorků nemocných u nichž se vyskytla horečka. Salmonelózy označované jako NTS, jsou rozšířené především v subsaharské Africe. (Kredit: Nicholas A Feasey, Lancet)

I když se naše dobře živená populace s NTS salmonelami vypořádávala zatím obstojně, nemusí tomu tak být i nyní. Důvodů je víc. Nově identifikované případy v Africe, které se projevují jako těžká salmonelová infekce, někdy s přestupem do krve, ale často s následkem smrti. Jsou rezistentní na antibiotika a to už veškerá sranda přestává i pro ty dobře živené a v plné síle. Druhým důvodem je fakt, že se přes veškeré pátrání, zatím nepodařilo odhalit zdroje této  nákazy, takže ani nevíme, jak tuto hrozbu pacifikovat.

Genetici, kteří se ve vzorcích krve pacientů ve zdrojovém DNA kódu přítomných salmonel šťourali zatím jen zjistili, že „nové africké salmonely“ si osvojily více genů zajišťujících jim odolnost proti antibiotikům a tak na ně zabírají již jen cefalosporiny vyšší generace s rozšířenou účinností na salmonely nebo ciprofloxacin. Tedy léky, které jsou v Africe považovány za tzv. poslední volbu. Autoři připouštějí, že i tato bariera by mohla brzo padnout.

Vznik rezistence u mikrobů není ničím neobvyklým. Bakterie se běžně zbavují části svých genomů a čile přijímají zase ty, které jiní mikrobi dali „do placu“ k veřejnému použití. Výměna „schopností“ probíhá prostřednictvím plasmidů. My, lidé, jsme pro mikroby jen něco jako rybníky, nebo spíš supermarkety, v nichž je plasmidů nutných k přežití v prostředí s antibiotikem, habaděj a zadarmo. Jak se nyní v Africe ukazuje, infekce s odolnými kmeny může propuknout i v lokalitách, kde se antibiotiky neléčí, nebo jen sporadicky. Ani to by nás ale nemělo překvapit. Antibiotika nejsou lidským vynálezem. Jako taktické zbraně je využívají i půdní mikroorganismy už miliony let. Při svých  zákopových válkách si jedno mikrobiální společenství snaží udržet svůj životní prostor nad jiným právě vypouštěním antibiotik do svého okolí a svůj arzenál si čas od času mění a vylepšuje. U konkurence taková podlost nezůstává bez odezvy a jakmile se některému z napadených podaří najít „protijed“ bezplatně tuto informaci ve formě genu zabaleného do plasmidu jako návod na syntézu destrukčního proteinu, dává bezplatně k dispozici všem, co jsou okolo. Vysoká koncentrace obyvatel a větší kontakt s půdními mikroby v tom nejspíš také hraje svou roli.

Homeopatie vychází z učení Samuela Hahnemanna (1841), který prosazoval léčbu „similia similibus curentur“. Jeho dnešní následovníci se zásady léčit „podobné podobným“ u průjmů tak striktně nedrží a nabádají léčit průjem posloucháním léčivých zvuků. Hudební nahrávku lze koupit. Léčitelé nejspíš nestojí o to, abychom se k nim s průjmem vydávali osobně. Osel léčbu hdolá vyzkoušet, ale momentálně se mu nedostává salmonel. Také ještě čeká na příbalový leták, aby si nesprávným dávkováním neuhnal zácpu.

Ať už je tedy v subsaharské Africe zdroj nových, na antibiotika odolných salmonel, jakýkoliv, průkaz non-tyfoidních salmonel (u těch se rezistence vyskytla) až u 27 procent tamních případů průjmových onemocnění, nevěští pro země zavalené migranty, nic dobrého. 

Závěr

I když autoři vědeckého článku kladou důraz na pokračování výzkumu v Africe a zdůrazňují potřebu především odhalovat ohniska odolných salmonel, výsledky jejich epidemiologické studie se dají interpretovat i jako varování. Zvláště zmínka, že běžně prováděnými testy, kdy se genomy bakteriím nečtou, se nedají rozpoznat. Jinak řečeno, naprostá většina evropských zdravotnických zařízení nezjistí, pokud za vyprazdňováním neformovanou stolicí stojí kmen, který si v Africe osvojil dělat si z klasické léčby srandu. Možná by s těmito novými poznatky měly státy, které mají co do činění s příjmem, či průchodem migrantů, začít pracovat a vyčlenit část prostředků na dovybavení svých genetických laboratoří. Jen ony by měly šanci odhalit o jak závažnou „veselost“ v případě propuknutí infekce jde a co na ní platí. Ani dehydratovaným starousedlíkům by na nějaké experimentování moc času nezbývalo. A možná i v případě dobře fungující sítě patřičně vybavených laboratoří, schopných zavčasu dávat echo u kterých pacientů je potřeba rovnou nasadit na zmutované prevíty „poslední volbu“, by nemuselo být vyhráno. Salmonely se množí obzvlášť rychle a tomu by mohl odpovídat i nezvyklý počet potřebných. V případě, že by šlo o úzkoprofilové léky...

Literatura
„Distinct Salmonella Enteritidis lineages associated with enterocolitis in high-income settings and invasive disease in low-income settings“, Nicholas A Feasey et al.,  Nature Genetics , DOI: 10.1038/ng.3644

"Phylogeographical analysis of the dominant multidrug-resistant H58 clade of Salmonella Typhi identifies inter- and intracontinental transmission events“, Wong, Vanessa K, Baker, Stephen, Pickard, Derek J, Parkhill, Julian, Page, Andrew J, Feasey, Nicholas, Kingsley, Robert A, Thomson, Nicholas R, Keane, Jacqueline A, Weill, François-Xavier, Edwards, David J, Hawkey, Jane, Harris, Simon R, Mather, Alison E, Cain, Amy K, Hadfield, James, Hart, Peter J, Thieu, Nga Tran Vu, Klemm, Elizabeth J, Glinos, Dafni A, Breiman, Robert F, Watson, Conall H, Kariuki, Samuel, Gordon, Melita A, Heyderman, Robert S, Okoro, Chinyere, Jacobs, Jan, Lunguya, Octavie, Edmunds, W John, Msefula, Chisomo, Chabalgoity, Jose A, Kama, Mike, Jenkins, Kylie, Dutta, Shanta, Marks, Florian, Campos, Josefina, Thompson, Corinne, Obaro, Stephen, MacLennan, Calman A, Dolecek, Christiane, Keddy, Karen H, Smith, Anthony M, Parry, Christopher M, Karkey, Abhilasha, Mulholland, E Kim, Campbell, James I, Dongol, Sabina, Basnyat, Buddha, Dufour, Muriel, Bandaranayake, Don, Naseri, Take Toleafoa, Singh, Shalini Pravin, Hatta, Mochammad, Newton, Paul, Onsare, Robert S, Isaia, Lupeoletalalei, Dance, David, Davong, Viengmon, Thwaites, Guy, Wijedoru, Lalith, Crump, John A, De Pinna, Elizabeth, Nair, Satheesh, Nilles, Eric J, Thanh, Duy Pham, Turner, Paul, Soeng, Sona, Valcanis, Mary, Powling, Joan, Dimovski, Karolina, Hogg, Geoff, Farrar, Jeremy, Holt, Kathryn E and Dougan, Gordon (2015) 'Phylogeographical analysis of the dominant multidrug-resistant H58 clade of Salmonella Typhi identifies inter- and intracontinental transmission events'. Nature Genetics, Vol 47, Issue 6, pp. 632-639. 
„Invasive non-typhoidal salmonella disease: an emerging and neglected tropical disease in Africa“,  Nicholas A Feasey, Lancet, DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(11)61752-2

Wellcome Trust Sanger Institute